SKÖLDKÖRTELPROBLEM!

Mats Hanson, PhD beskriver här nedan problemen och sambanden och hur saker och ting hänger ihop.

SKÖLDKÖRTELPROBLEM
Sverige, liksom flertalet andra länder, har jodberikning av salt sedan 1936. Orsaken var den stora omfattningen av struma, en förstoring av sköldkörteln på grund av jodbrist. Struma var ett allvarligt problem, särskilt eftersom barnen blev utvecklingsstörda.

Fortfarande finns många länder i världen som har jodbrist, ofta även förbundet med selenbrist. Vid jodbrist anpassar sig kroppen med förstoring av sköldkörteln och varierande grad av frikoppling av regleringen via TSH, tyreoidea-stimulerande hormon. Samtidigt nedsätts energiproduktionen i hela kroppen med åtföljande kroppsliga och psykiska störningar.

Struma är egentligen ett dåligt namn på kliniska symtom från tiden innan man kände till hormonerna, autoimmunitet och gifter som påverkar. Tyreoidit är ett bättre namn för ospecifik störning eller inflammation och bör specificeras och åtföljas av upgift om orsak, om möjligt.

Ett problem ersatt med ett annat
Jodtillförsel, speciellt till befolkning med olika grader av struma, är inte utan problem. Autoimmuna sköldkörtelstörningar är ovanliga vid jodbrist (struma), men framkallas hos många personer vid jodtillförsel. Autoimmun sköldkörtelsjukdom har ersatt struma och blivit ett hälsoproblem av samma storleksordning som tidigare struma. Frekvensen av autoimmun sköldkörtelsjukdom uppgår till 5-10 % av befolkningen, vanligast hos kvinnor. Man har ersatt ett problem med ett annat. Gevetvis är även andra faktorer inblandade, t.ex. kvicksilver från amalgam, hormonstörande gifter i miljön, selenbrist med mera.Autoimmunitet mot tyreoidea peroxidas (anti-TPO) kallas Hashimotos tyreoidit, mot tyreoglobulin (anti-Tg) Grave’s disease.

Jodberikning
Tydligast har jodtillförseln som orsak till autoimmunitet visat sig i länder där man infört jodberikning under senare decennier. Österrike var en extremt jodfattig region med hög frekvens av struma. Man införde berikning med 10 mg/kg salt 1963 (Sverige 50). Upföljning efter 20 år visade fortsatt över 10 % struma hos skolbarn och man ökade 1990 till 20 mg/kg varvid struma frekvensen minskade till under 5 %. Autoimmun tyreoideainflammation (tyreoidit) ökade till 3,19 % hos män och 5,17 % hos kvinnor från att tidigare varit sällsynt. Jodtillförsel i Nordvästa Grekland gav en trefaldig ökning av autoimmun tyreoidit hos skolbarn men eliminerade jodbristen. Man noterade att selentillförsel (200 mikrogram/dag) i stor utsträckning motverkade autoimmuniteten. Även mild jodbrist leder till utveckling av autonoma tyreoidea nodulaer och frikoppling från regleringen av delar av tyreoidea.

I Danmark infördes jodberikning 2000/2001 vilket resulterade i en 53 % ökad frekvens av hypotyreoidism, huvudsakligen av autoimmun karaktär. Slutsats: Jodintag plus ett antal miljöfaktorer påverkar epidemiologin av tyreoideastörningar och även relativt små avvikelser och skillnader i nivån av jodintag har starka effekter.

Tyreoidit kan även orsakas av överintag av hormon. Det ger sig tillkänna som värmeintolerans, hjärtklappning, oro, tröthet, viktsförlust, muskelsvaghet, oregelbunden menstruation, tremor. För att ställa in rätt hormonnivå kan man behöva åtskilliga mätningar och justeringar. Enligt information från läkare och uppgifter på nätet är ofta behandling med torkad sköldkörtelpreparat effektivare än med tyroxin. Förklaringen kan vara att enbart T4 inte återställer hormonnivåer i alla organ, t.ex. i hjärna och cerebrospinalvätska, vilket däremot T4 + T3 kan göra.

Ofullständiga studier
Inga sköldkörtelstudier har adekvat undersökt alla faktorer som kan vara inblandade: miljö- och näringsfaktorer, selen, hormonnivåer (T4, T3, TSH), urin-jod och antikroppar. Ingen studie tar heller hänsyn till exponering för fluor (tandvård, dricksvatten) och kvicksilver-exponering. Studierna varierar stort i vad man mätt och värdering av kliniska tecken. Prevalensen av struma i jodbristområden varierar också med tiden utan att orsaken är känd; Delar av Grekland hade 1966 40-60 % struma och 1996 21 %, trots att man inte införts jodberikning. Uppenbarligen var andra faktorer inblandade..

Med ändrade matvanor och levnadsförhållanden är det numera mycket osäkert hur mycket jod man får i sig. Många får i sig alldeles för mycket. Jodberikat salt innehåller 50 milligram/kg och mjölk 0,14 mg/l.

Övriga matvaror har högst varierande jodinnehåll. Den mängd salt man använder när man kokar potatis, ca 2g, innehåller således 2/3 av dagsbehovet (0,15 milligram). Stärkelse binder jod så merparten av joden kommer att återfinnas i potatisen. Storhushållsmat och snabbmat är ofta gjord med ej jodberikat salt Det enda säkra sättet att veta intaget är att mäta dygnsutsöndringen i urinen. Lagom intag av jod för merparten av befolkningen, utan underliggande tyreoideasjukdom, är 0.15 milligram/dag, vilket motsvarar en daglig utsöndring i urinen om 0,12 milligram. Gravida och ammande kvinnor behöver lite störe intag, 0,175 resp. 0,200 milligram.

Många tål stora doser jod och i t.ex Japan får man i sig långt störe mängder än i.Europa Turister som kommer dit kan ibland utveckla “turisttyreoidit”. Det tar sannolikt flera generationer innan befolkningen i tidigare jodfattiga områden anpassar sig till högre jodintag utan att utveckla autoimmunitet. Akut intag av jod inhiberar övergående hormonproduktionen genom att hämma produktion av H2O2 (väteperoxid) och inhibering av TSH-signalen. Efter några dagar övertar en hämning av jodtransporten in i tyreoidea. Hos en del personer, speciellt personer med autoimmun tyreoidit, stänger inte jodtransportören av och hypotyreoidism utvecklas.

Selen
Selennivån i sköldkörteln är högre än i något annat organ förutom lever och njurar. Selen har viktiga funktioner i dejodinas (bildning av T3) och som skydd mot oxidativ stress. Tyreoidea är normalt exponerad för höga koncentrationer H2O2 och toxiska lipidhydroperoxider och ett starkt antioxidantskydd behövs Selen finns även i antioxidantenzymet tioredoxinreduktas i sköldkörteln Enzymet är det som är allra känsligast för kvicksilver.

Sjukdomsbehandling med jod
Det kan finnas fördelar med stora doser jod vid behandling av en del sjukdomar. Jod i grammängder har använts vid lungsjukdomar som astma och har nyligen lanserats som medel mot kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det finns också uppgifter om att jod skyddar mot bröstrcancer, diabetes mm.. Jod ackumuleras inte bara i sköldkörteln utan även andra organ. Jod tas upp i sköldkörteln med en enegikrävande mekanism, Aktivt upptag finns även i andra organ som spottkörtlar, hjärnhinna, mage och bröstkörtlar. Funktionen är okänd.

Fria radikaler
I laboratorieförsök bildar immunceller tyroxin vid tillförsel av jod och ämnet har eventuellt någon funktion i immunsystemet. Hur jod verkar i andra organ än tyreoidea är oklart. En antioxidanteffekt har föreslagits och jod har kallats för en “primitiv antioxidant” som utvecklades redan hos alger. Detta är troligen orsaken till att kelp ansamlar så höga halter jod. Hos personer med autoimmun tyreoideasjukdom orsakar jod fria radikaler och oxidativ stress, speciellt om selentillförseln är otillräcklig. Sköldkörtelns förmåga att binda jod i tyreoglobulin är starkt minskad vid autoimmun sköldkörtelsjukdom. Används jod eller tyroxin som medicin är det mycket viktigt att gå mycket försiktigt fram. Samma gäller vid intag av alger från havet och torkad sköldkörtelvävnad.

Hormonreglering
Orsaken till att jod framkallar tyreoidit och hypotyreos, är att vid struma på grund av jodbrist, så frikopplas en del av hormonproduktionen från den normala TSH-regleringen och sköldkörteln försöker kompensera hormonbristen genom att tillväxa och producera så mycket hormon som det är möjligt under omständigheterna. Denna frikoppling kvarstår i flertalet fall även efter att jodtillförseln normaliserats. Tillförs sedan jod blir körteln inflammerad (tyreoidit).

Sköldkörteln bildar två jodinnehållande hormoner, tyroxin (T4) och en mindre mängd trijodotyronin (T3). Båda avges till blodet. T3 är mycket aktivare på cellernas funktioner än T4. Tyroxinet omvandlas i stor utsträckning till T3 i målorganen av ett seleninnehållande enzym.

För att enzymerna skall kunna bildas fordras jod. Sköldkörteln har en fantastisk förmåga att suga åt sig jod från blodet och vid jodbrist ökar förmågan genom inverkan av TSH, tyreoidea-stimulerande hormon. När jod tagits upp oxideras det av ett enzym som heter tyreoidea-peroxidas och binder därefter till aminosyran tyrosin. Tyro¬sin kan binda en eller två jodatomer till mono-jodotyrosin eller di-jodotyrosin och komplexen binds till tyreoglobulin som bärare. Två di-jodotyrosin eller en di-jodotyrosin + en mono-jodotyrosin kan sedan slå sig ihop och bildar då tyroxin med fyra jodatomer, respekti¬ve trijodotyronin med tre stycken jod. I sköldkörteln lagras ett avsevärt för¬råd av dessa hormon för export vid behov.

Behovet får tyreoidea veta “uppifrån”. Allteftersom hormo¬net förbrukas min¬skar halten i blodet och detta känns av i hjärnan (hypotalamus). Därifrån avges hormonet TRH till hypofysen som i sin tur avger TSH till blodet. TSH, det tyroidea-stimulerande hormonet, får sköldkörteln att avge T4 och T3 och stimulerar dessutom jodupp¬tag och nybildning av hormon.

En viktig upptäckt var att selen är nödvändigt för att om¬vandlingen av T4 till det mycket akti¬vare T3 skall kunna äga rum. Enzymet heter typ-I jodotyronin-dejodinas. Tyroxin (T4) ges ju ofta till personer med hormonbrist eller efter operationer i sköldkörtel eller strålbehandling. Det är givetvis då nödvändigt att läkaren övertygar sig om att pa¬tienten får till¬räckligt med selen så att det aktiva hormonet kan bildas.

Försöker man tillföra jod vid tyreoid¬störningar, uppkomna på grund av för litet jodintag, utan att samtidigt kom-pensera en ev. selenbrist, ökar störningarna i sköldkörteln och T4 och T3- nivåerna svarar dåligt på jodtillförseln

Mätningar
Symtomen vid sköldkörtelstörningar kan vara klas¬siska och lätta att känna igen men också svårtolkade som undgår uptäckt. Tyreoidstimulerande hormon (TSH) i serum är det bästa screeningtestet, helst tillsammans med mätningar av de jodhaltiga hormonerna tyroxin (T4) och trijodotyronin (T3), men värdena kan vara helt normala även vid påtaglig störning.och det är alltid befogat att även mäta antikroppar mot tyreoidea-peroxidas. tyroglobulin och TSH-receptorn. Speciellt befogat är det om det föreligger någon annan autoimmun sjukdom. Även sjukdomar som inte direkt har med sköldkörteln att göra kan ge störningar i körteln. T4 och T3 är oftast sänkta men TSH normalt. Detta kallas euthyroid sick syndrome och går vanligtvis tillbaka om underliggande sjukdom behandlas..Hormontillförsel hjälper inte. Kan vara en anpassning för att sänka ämnesomsättningen för att spara energi vid sjukdom.

Andra sjukdomar
Vid primärt Sjögren’s syndrom är det vanligt med autoimmunitet mot tyro¬globulin. I en studie hade 45 % av 33 patienter med Sjögrens syndrom autoimmun tyreoidea störning och sköldkörtelrubbning. Man har sett kopplingar mellan flera andra typer av immunstörningar och sköldkörtel¬rubbningar, bl.a. finns hög frekvens tyreoideastörning vid vitiligo (pigmentförlust i huden).

Autoimmun tyreoideasjukdom har noterats förvärra fibromyalgisymtom. Patienterna visade normala nivåer av TSH, T4 och T3, men förhöjda nivåer av antikroppar mot tyreoidea-peroxidas (TPO) och tyreoglobulin (Tg).

Miljöpåverkan, kvicksilver
Många av Tf:s medlemmar har problem med sköldkörteln (tyreoidea), med antingen över- eller underproduktion av hormon eller varierande problem, sannolikt beroende på autoimmuna reaktioner mot proteiner som ingår i det hormonella reglerings¬systemet via hypothalamus, hypofys och sköldkörtel.

Eftersom det är väl känt att kvicksilver samlas i tyreoidea och stör funktionen, verkar det knappast långsökt för dem som är, eller har varit sjuka av amalgam, att knyta huvudorsaken till kvicksilver (Hg) och för tandvårdspersonalen till både yrkesexponering och amalgam. Hg ansamlas i hypothalamus, hypofys och sköldkörtel. Näst efter njurarna är hypofys och sköldkörtel de organ i kroppen som har de högsta kvicksilverhalterna och hormonutsöndringen störs av Hg i alla tre organen. Dessutom påverkar Hg immunsystemets T-celler så att autoimmuna reaktioner befrämjas. I djurförsök orsakar kvicksilverexponering antikroppar mot en rad organ, inklusive sköldkörteln och hos patienter minskar antikroppar mot tyreoidea peroxidas och tyreoglobulin efter amalgamsanering. Även en rad andra organ, som avger hormoner eller andra proteiner, påverkas negativt av Hg, bland annat binjurarna. Det finns inga belägg för att binjurebarkhormonet kortisol skulle vara nödvändigt för att sköldkörtelhormoner skall kunna tas upp i celler, däremot finns starka skäl at anta att om en körtelfunktion är påverkad av autoimmunitet eller miljöpåverkan, så kommer även andra körtlar att vara påverkade. Kortisolmedicinering i låg dos kan vara motiverat för att dämpa inflammation och autoimmunitet. .

Bengt Lindqvist, medicinkliniken i Umeå, skrev i Läkartidningen (83, 1986, 473) under rubriken “Oral galvanism – en rubbning i immunförsvaret?” om sina iakttagelser på amalgampatienter. Han fann att av 32 patienter hade 17 antikroppar mot tyreoglobulin och, att i de fall man lyckades få biopsier från sköldkörteln, tydde resultatet på inflammation tyreoidit). Även ultraljudundersökning gav påfallande ofta avvikande resultat.

Det är känt att en rad ämnen, förutom kvicksilver, har en gifteffekt på sköldkörteln eller på re¬gleringen av hormonproduk¬tionen. En del ger måttlig påverkan, t.ex. alkohol, brysselkål (och andra växter av samma släkte), soja, kassava m.fl. Normalt har detta ingen större betydelse om födan är varierad, men kan, om man har sköldkörtelstörning och avvi¬kande matvanor, ge förvärrade störningar.

Tiocyanat och perklorat bromsar upptaget av jod. Tiocyanat bildas i kroppen om man är rökare och rökning trycker alltså ner sköldkörtelfunktionen. En person med hypotyreos bör alltså inte röka. Det kan även inträffa att en person som slutar röka utvecklar hypertyreos när den hämmande effekten upphör.

Vissa ämnen blockerar bindningen av jod till tyrosin och därmed hormon¬bildningen. Dit hör sul¬fonamider (sulfa), tiourea, propylthiouracil, methimazol, aminotriazol. Methimazol och besläktade ämnen och propyl-thiouracil används som läkemedel för att bromsa sköldkörteln. Aminotriazol (amitrol) används som jordbruksgift i många länder och är klassat som carcinogen. En stor grupp ämnen påverkar hormonbalansen genom olika mekanismer: phenobarbital, benzodiazepiner, calciumblockerare som nicardipin, nifedipin, steroider, retinoider, DDT, Dioxin, PCB, PBB. (polyklorerade bifenyler) och polybrominerade difenyletrar, joniserande strålning, mikrovågsstrålning, kadmium, triclosan, akrylamid, brom och bromerade flamskyddsmedel, ftalater, bisfenol-A, cyanider, tiocyanat. Dricksvatten med höga nitrathalter (över 50 mg/l) ger hyper¬trofi av tyreoidea.

Perklorate hämmar tyreoidea och används ibland vid undersökningar av sköldkörtelfunktionen. Det är osäkert om man är utsatt för ämnet i Sverige i mängder av någon betydelse för sköldkörteln. Troligen kan det bildas i vatten som är starkt klorerat. Erytrosin (erythrosine) E127 innehåller 58 % jod. Finns i godis och bakverk. Amiodaron (Cordarone) har 39 % jod. Det är en medicin vid hjärtsvikt och flimmer; Jod kan också finnas i kontrastmedel och desinfektionsmedel. Tandvården använder jodhaltiga preparat.

Fluor
Fluor påverkar sköldkörteln vid höga koncentrationer, 3-10 ppm,sannolikt genom påverkan av deiodinas (T4-T3) och inte genom direkt effekt på tyreoidea eller genom att konkurrera med jodupptaget. De studier som är gjorda brister i många avseenden, sällan eller aldrig har man mätt alla väsentliga parametrar som TSH, jodintag mm. Ingen studie har tagit hänsyn till selenintaget. Dejodinashämning, genom gifter eller selenbrist, ökar nivån av inaktivt T3 (reverse T3).

Vid jodbrist påverkar fluor sköldkörteln vid lägre nivåer och har mer uttalad effekt, speciellt vid uttalad struma. Hur fluor påverkar vid autoimmun sköldkörtelsjukdom är inte närmare undersökt. Man kan misstänka att effekten är som vid struma, det vill säga sådana patienter är känsligare. Fluor i dricksvattnet är lätt att mäta. Däremot inte hur mycket man får i sig från andra håll, matvaror, tandvård mm. I länder där man har fluoriderat vatten kommer allt som över huvud taget haft kontakt med vatten att innehålla fluor. En bra översikt över fluors endokrina effekter finns i: Fluoride in Drinking Water. A Scientific Review, NAS 2006) (http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=11571

Hypotyreos typ 2
Den amerikanske läkaren Mark Starr har myntat begreppet hypotyreos typ 2, som han anser är orsakad av ärftliga förändringar i mitokondrierna, något som det inte finns belägg för. Motmedel är hormoner och mer jod, något som är tvivelaktigt. Inte på något ställe i boken nämns autoimmun sköldkörtelsjukdom, den vanligaste sköldkörtelsjukdomen i västvärlden, något som gör att boken passar i papperskorgen. Tydligen har han fått påpekanden om detta och skriver på sin hemsida att boken skulle blivit för komplicerad om det tagit med. En dålig förklaring. Istället tyder det på grav okunnighet om sköldkörtellitteraturen. Minsta lilla sökning i litteraturen skulle gett upplysning om hur vanligt autoimmun sköldkörtelsjukdom är. Det är mycket tveksamt om begreppet hypotyreos typ 2 har något som helst berättigande På sin hemsida anger Starr att autoimmuniteten skall behandlas med T4+T3, vilket kanske kan vara adekvat om mätningar ger låga värden. Starr förordar dessutom tillförsel av ett speciellt jodpreparat. Jodtillförseln förvärrar autoimmuniteten vilket även hormontillförsel kan göra. Det är mycket tveksamt om uppskattningar av underhudsvävnad och mätning av kroppstemperatur kan användas diagnistiskt annat än i fall av utpräglad struma. Mitokondriestörningar och autoimmunitet skall behandlas med målinriktad terapi, inte med jod. I övrigt är Starrs bok fylld med gamla, sedan länge överspelade uppgifter från områden med grav jodbrist och struma..

Mats Hanson

Ett urval referenser:
Thyroid function. Arthur JR et al British Medical Bulletin; 55 (3) p658-668 1999
Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency. Lind P et Thyroid; 8 (12) p1179-1183 1998
Goiter and other iodine deficiency disorders: A systematic review of epidemiological studies to deconstruct the complex web. Kotwal A et al Archives of Medical Research; 38 (1) p1-14 2007
Hypothyroidism. Lindsay RS; Toft AD Lancet; 349 (9049) p413-417 1997
Iodine supplementation in Austria: methods and results Lind P et al Thyroid 12 2002 903-8
High prevalence of autoimmune thyroiditis in schoolchildren after elimination of iodine deficiency in Northwestern Greece Zois C et al Thyroid 13 2003 485-90
The epidemiology of thyroid disorders in a seaport community in southern Sweden. Ericsson UB, Lindgarde F Journal of Clinical Epidemiology 43 1990 645
Selenium, the thyroid, and the endocrine system Köhrle J et al Endocrine Reviews 26 2005 944-84
Selenium supplementation in the treatment of Hashimoto’s thyroiditis: a systematic review and a meta-analysis Toulis KA et al Thyroid 20:10 2010 1163-73
Do we need still more trials on T4 and T3 combination therapy in hypothyroidism Wiersinga WM European Journal of Endocrinology 161 2009 955-9
Iodine requirements and the risks and benefits of correcting iodine deficiency in populations. Review
Zimmermann MB Journal of Trace Elements in Medicine and Biology. 2008;22(2):81-92.
Iodine-induced hypothyroidism. Markou K et al Thyroid; 11 (5) p501-510 2001
Hashimoto thyroiditis is more frequent than expected when diagnosed by cytology which uncovers a pre-clinical state Staii A et al Thyroid Research 2010 3:11
Oxidative stress in the thyroid gland: from harmlessness to hazard depending on the iodine content Poncin S et al Endocrinology 149 2008 424-33
Iodide excess induces apoptosis in thyroid cells through a p53-independent mechanism involving oxidative stress. Vitale M et al Endocrinology; 141 (2) p598-605 2000
Replacement therapy for hypothyroidism with thyroxine alone does not ensure euthyroidism in all tissues, as studied in thyroidectomized rats. Escobarmorreale HF et al Journal of Clinical Investigation; 96 (6) p2828-2838 1995
Oral galvanism – en rubbning i immunförsvaret? Lindqvist B Läkartidn 83 1986 473
Removal of dental amalgam decreases anti-TPO and anti-Tg autoantibodies in patients with autoimmune thyroiditis Sterzl I et al Neuroendocrinology Letters 27 suppl. I 2006 25-30
Disrupting a delicate balance. Environmental effects on the thyroid Brown V Environmental Health Perspectives 111(12) 2003 A642-9
Consumption of drinking water with high nitrate levels causes hypertrophy of the thyroid vanMaanen JMS et al Toxicology Letters 72 1994 365-74
Effects of 900 MHz electromagnetic field on TSH and thyroid hormones in rats. Koyu A et al Toxicology Letters; 157 (3) p257-262 2005
Intermittent therapy with potassium iodide in chronic obstructive disease of the airways. Bernecker C. Acta Allergologica 1969:24:216-225.
Autoimmune thyroid disease in primary Sjogren’s syndrome. Pereze B et al American Journal of Medicine; 99 (5) p480-484 NOV 1995
Thyroid autoimmunity may represent a predisposition for the development of fibromyalgia? Bazzichi I et al Rheumatology International 2011 (in press)

Skrivet av: Webbredaktör

Sök på hemsidan

Bli medlem i TF

Anmäl dig direkt idag online via vår hemsida

Bidra gärna till TF

Bidra gärna till vårt arbete genom att donera pengar till förbundet eller forskningsfonden. Bankgiro: 226-4885.

Detta är Tandvårdsskadeförbundet

Förbundet informerar om biverkningar av tandvårdsmaterial, ger stöd till medlemmarna och arbetar för så riskfria tandvårdsmaterial som möjligt. Den största framgången är förbudet mot amalgam som trädde i kraft 2009.

    Tandvårdsskadeförbundet arbetar för:

  • Korrekt information om risker för biverkningar av material inom tandvården.
  • Mindre riskfyllda tandvårds-material och tekniker.
  • Helt metallfria tandvårdsmaterial.
  • Att alla tandvårdsskadade ska ha rätt till samma vård som gäller för andra sjukdomar.
  • Att sjukvårdens högkostnads-skydd ska gälla sanering av tandfyllningar, stift, rotfyllningar och implantat samt byte av proteser om risk för biverkningar föreligger.
  • Biverkningsregister för material som används i tandvården.

Gå med i Tandvårdsskadeförbundet! Du behöver inte vara sjuk för att stödja vår verksamhet.

Stödpersoner

Information samt råd och stöd till våra medlemmar eller till dig som är på väg att bli medlem ges via våra duktiga telefonombud. Se våra stödpersoner här.