- Politik
En av få svenska tandläkare som skrapar rent käkben från infektioner riskerar nu att mista sin legitimation. Tandläkaren har hjälpt många patienter som gått runt i åratal med svår värk i käkar och ansikte. Om tandläkaren fälls av HSAN och får sin legitimation återkallad kommer inte heller andra tandläkare att våga diagnostisera och behandla infektioner i käkbenet, trots att det kan orsaka svår smärta.
Kort bakgrund
Det är tandläkare Irene Brednert Jonsson det handlar om. Hon har alltid varit en stöttepelare för Tandhälsoförbundet (Tf) och förbättrat mångas hälsa genom bettinslipningar, amalgamsaneringar, proteser samt hittat och tagit bort smärtsamma käkinfektioner. Nu har IVO granskat 15 av hennes journaler och för detta anlitat en tandläkare från Göteborg, expert på slemhinneförändringar i munhålan och inte på käkinfektioner.
Stora brister finns i IVO:s granskningsrapport, bland annat har den granskande tandläkaren lagt till operationer som inte återfinns i journalerna och påstår att anteckningar eller röntgenbilder saknas trots att de ligger med i journalerna. Rapporten antar en synnerligen nedvärderande ton gentemot den anmälda tandläkaren.
Trots att tandläkaren yttrat sig om de många felen i granskningsrapporten har IVO inte kommenterat dem i sin inlaga till HSAN. Dessutom har ordningsföljden på patienterna ändrats, vilket försvårar granskningen.
Nedan presenteras den anmälda tandläkaren och hennes kunskaper, därefter följer en kort överblick över utlåtandet av de 15 granskade jounalerna samt IVO:s rapport till HSAN med myndighetens argumentation till varför HSAN ska återkalla tandläkarens legitimation.
Fortbildad i USA
Irene Brednert Jonsson har en gedigen utbildning från USA, har lång klinisk erfarenhet och dessutom finns forskning som verifierar de utförda åtgärderna. Liknande operationer görs i både Tyskland och USA utan att myndigheterna hindrar tandläkarnas arbete. Ändå klagar IVO på tandläkarens arbete och arbetssätt och myndigheten drar sig inte heller för osanna påståenden.
Tandläkaren bygger sin diagnos på kliniska fynd, röntgenbilder och om minsta tvekan råder tas biopsi (provbit av benet) innan ingrepp görs. Det som nu hänt är att IVO på mycket oklara och ibland helt felaktiga grunder ifrågasätter tandläkarens förmåga att diagnostisera och behandla patienter med käk- och ansiktssmärtor.
Inte hört patienterna
IVO har inte hört patienterna eller ens kommenterat att deras smärta minskat eller helt försvunnit, vilket tandläkaren noterat vid uppföljande besök. De positiva resultaten av tandläkarens behandling har myndigheten således inte nämnt.
Bland journalerna finns exempelvis brev där patienter visar sin tacksamhet och menar att tandläkaren räddat deras liv. Tandläkaren har också noterat förbättringar.
Flertalet patienter har skickat brev till tandläkaren och berättat om de positiva effekter på hälsan som de fått av tandläkarbehandlingen. Dessa brev kommer att sammanställas och biläggas till HSAN:s prövning. Om nämnden tar intryck av det är osäkert då den inte har samma tydliga uppdrag gällande patientmedverkan som IVO har.
HSAN dömer tandläkaren utan egen kompetens
HSAN har ingen egen expertis inom tandvårdens område, men uppger (mail juni 2021) att IVO:s sammanställning och den utpekade tandläkarens handlingar ligger till grund för deras bedömning. Är de missnöjda kan de inte skicka tillbaka ärendet för ny beredning hos IVO utan de ska även om underlaget är undermåligt fatta beslut.
Sannolikt läser nämndens ledamöter endast en sammanfattning av ärendet och det är knappast troligt att tjänstemännen går tillbaka och tittar på journalerna för att göra en självständig bedömning. Om nämnden verkligen ska gå igenom samtliga av tandläkarens klagomål (se bilaga) på den granskning av journalerna som IVO beställt (se bilaga) krävs flera veckors arbete.
IVO saknar egen kompetens
IVO har inte själv den expertis som krävs för att granska tandläkarens journaler och därför har en expert från Göteborg utsetts till att lämna yttrande över femton av de omhändertagna journalerna.
Den expertgranskningen är full av felaktigheter, missuppfattningar, insinuationer om ”andra syften” med remisser, röntgen med mera och ogrundade påståenden om att behandlingarna inte utförts enligt ”vetenskap och beprövad erfarenhet”.
Språket i expertutlåtandet är mycket nedvärderande mot tandläkaren som granskas, vilket knappast bidrar till IVO:s uppdrag att tillsynen ska vara del i en lärandeprocess. Tyvärr framgår också av de många ogrundade påståendena att inte heller IVO:s experttandläkare har de kunskaper som behövs för denna granskning. IVO kan kalla in experter från andra länder och så borde ha gjorts.
Myndighetsövergrepp
Tandläkare Irene Brednert Jonsson har yttrat sig angående den analys av de femton journaler som IVO lämnat till den utsedde experten. Där framgår att det finns många felaktigheter i expertrapporten, se mer nedan. Trots det har IVO inte självständigt gått igenom journalerna för att kontrollera eventuella felaktigheter.
IVO hänvisar endast till expertrapportens slutsatser och skriver att tandläkarens kritik inte ändrar myndighetens bedömning.
Svårighet att kontrollera granskningen
Den rapport som skickats in till HSAN med anmodan om att tandläkarens legitimation ska återkallas är således fortsatt i vissa delar felaktig. Därtill kommer att IVO ändrat ordningen på granskade patienter och som nr 1 finns nu den som är nr 2 i granskningsrapporten och nr 1 har blivit nr 15. Detta försvårar möjligheten till att kritiskt granska IVO:s skrivelse.
Anledningen till ommöbleringen kan vara att IVO:s expert felaktigt påstod att patienten var opererad två gånger. Delar av expertrapportens sammanfattande bedömning är nu borttagen gällande patient nr 1 som i IVO:s skrivelse till HSAN blivit patient nr 15. Där har också IVO lagt till två punkter som varken finns i expertens utlåtande eller i tandläkarens jounaler.
IVO:s tillägg handlar om att Brednert Jonsson år 2016 skulle ha remitterat patienten för panoramaröntgen med syfte att undersöka förekomst av spottsten. Sanningen är att spottsten utreddes 2013, men av annan tandläkare, knuten till Täby sjukhus. HSAN borde fråga varför dessa osanna påståenden lagts till.
Övergrepp i sak
IVO har alltså i sin skrivelse till HSAN underlåtit att korrigera de uppenbara felaktigheter som återfinns i expertrapporten, trots att de ligger den anmälda tandläkaren till last. Dessutom har IVO lagt till felaktig information som också ligger tandläkaren till last. Ingen som helst kontakt har tagits med berörda patienter.
IVO:s hantering av ärendet är, enligt Tandhälsoförbundet (Tf) ett rent myndighetsövergrepp. Får verkligen en myndighet ljuga och hitta på? Vem ställer berörda tjänstemän till svars för detta?
Tf har bett att få träffa IVO:s GD och ansvariga politiker för att ta reda på orsaken till myndighetens agerande. Vi vill också diskutera hur myndigheten ser på sin roll att företräda patienter och brukare liksom hur patienter ska kunna delta i tillsynsverksamheten i framtiden.
Expertgranskningen och vad som gått fel
Expertgranskningen innehåller, som tidigare nämnts, påståenden som inte har bärighet i journalerna och i flera fall finns saker journalförda som granskaren skriver inte journalförts.
Bland annat gäller det flera fall av kommunikation mellan patient och tandläkare. Trots att sådan information noga noterats påstås att det inte finns journalfört. Likaså påstås felaktigt att röntgenbilder, analyssvar med mera saknas trots att de finns i journalerna.
Det påstås också att patienter inte fått information om laboratoriesvar, med mera. Detta trots att uppgifterna finns i journalerna.
Ibland har information som inte finns i journalerna lagts till. Patient nummer 1 i expertgranskningen påstås exempelvis ha genomgått två operationer, trots att några sådana inte finns nämnda i journalen. Gällande patient 2 påstås att en ”oklar mängd ben förefaller kasseras”. Journalen redovisar tydligt ingreppet, men något kasserat ben eller något som antyder det har inte journalförts.
Förskrivning av antibiotika kritiseras
Återkommande i IVO:s expertgranskning finns felaktig kritik över att antibiotika skrivits ut på oklara grunder och den antibiotika som skrivs ut ifrågasätts.
Detta trots att antibiotikaförskrivningen i samtliga fall grundas på laboratorieanalyser som visar vilka bakterier som hittats i käkbenet. Bakterier är anaeroba (trivs i syrefri miljö) och laboratoriet har föreslagit Metronidazon, vilket finns i Flagyl som är det antibiotikum som förskrivis av tandläkaren.
I ett enda fall skrevs antibiotika ut på grund av smärta från ett infekterat käkområde, vilket är vad tandläkare vanligen gör när patienter har infektioner i tandrötter och det dröjer innan tanden tas bort eller rotfylls. Det finns alltså inga indikationer i journalerna om att antibiotikaförskrivningen är felaktig eller inte följer myndigheternas riktlinjer.
Färdigutredda eller inte
Flertalet patienter har vandrat runt i vården under många år och är färdigutredda, vilket finns journalfört. Vid ett fall (Patient 4) anses att en utredning om misstänkt neuralgi borde ha initierats, trots att det av journalen framgår att patienten redan går hos smärtläkare.
Ytterligare ett exempel gäller patient nr 7 som inte anses färdigutredd, trots att det i journalen står att patienten är färdigutredd i sjukvården. Klagomål på denna patient gäller också att återkoppling till patienten saknas, trots att sådan återkoppling tydligt journalförts.
Oklara indikationer
Irene Brednert Jonsson anklagas felaktigt för att ha genomfört ingrepp på oklara indikationer, trots att både den kliniska bilden och röntgenbilder är tydliga. I flera fall har den tydliga kliniska bilden inte nämts i gransknngen, trots tydlig journalföring. Vid alla analyser av biopsier (benmärgsprov) har den misstänkta diagnosen bekräftats, vilket borde vara tecken på att tandläkaren är skicklig.
Ett exempel är patient 11 vars kliniska bild var tydlig, men där röntgenbilden var svår att tolka. Biopsi togs och av svaret framgick att det var osteomyelit och att ett främmande föremål fanns i tandroten. Trots både klinisk bild och biopsiprov anklagas tandläkaren för att genomföra ingreppet på oklara indikationer.
Patienten blev bättre, vilket bekräftar att behandlingen var riktig. Ytterligare ogrundade anmärkningar finns för handhavandet av denna patient. Granskaren nämner inte att patientens hälsa kraftigt förbättrats.
Felaktiga påståenden kan fälla tandläkaren
De felaktiga påståendena som görs i expertgranskningen ligger till grund för IVO:s bedömning att Irene Brednert Jonsson behöver utveckla sin diagnostiska förmåga.
IVO tar inte intryck av att tandläkaren i samtliga fall haft rätt i sin misstänkta diagnos eller att patienterna faktiskt tillfrisknar efter behandlingen.
Felaktigheter av detta slag har påpekats i yttrande över expertgranskningen, men IVO har inte kontrollerat påståendena gentemot journalerna. Myndigheten fortsätter hävda att tandläkaren är oskicklig och att hon inte arbetar enligt "vetenskap och beprövad erfarenhet". Det är svårt att förstå grunden till dessa påståenden.
Kunskapsbrister hos granskande tandläkare
Märkligt är att den granskande experten fäller påståenden i sin granskningsrapport som tydligt visar kunskapsbrister inom det område som granskas.
Bland annat gäller det Patient 11 där Irene Brednert Jonsson i journalen skrivit att hon ser antydan till ”eagle nest”. En sådan struktur kan bl.a. orsaka smärta. Eagle nest finns beskrivet i litteraturen, men IVO:s expert skriver ”vad nu det innebär?” och har uppenbart inte kunskap om detta fenomen.
Vid flera tillfällen ifrågasätts diagnosen kronisk ischemisk bennekros, trots att laboratoriet i USA som analyserar biopsierna kommit till samma slutsats. Tf:s uppfattning är att detta är ett tecken på att tandläkarens diagnos i samtliga fall varit riktig och att den bekräftats av biopsianalyserna.
Det framgår också av professor emeritus Jerry Bouquots inlaga att tandläkaren gör bra och detaljerade analyser av patienten när biopsierna skickas in och att de ofta stämmer med analysresultatet.
Avslöjande
IVO:s expert ifrågasätter biopsitagningen och menar att den ska tas från sidan och att biopsin omedelbart ska skickas till laboratoriet. Biopsier från käkbenet ska tas rakt uppifrån och ner i käkbenet, vilket den granskande tandläkaren inte känner till. Sannolikt för att han är expert på slemhinneförändringar och att sådana biopsier tas annorlunda.
Anledningen till att biopsier tas ovanifrån är att tungnerven kan skadas om de tas från sidan. Att biopsier, det vill säga prov på benmärgen, inte alltid skickas genast beror på att de läggs i formalin och därmed konserveras. Dock måste de skickas omedelbart om tandläkaren misstänker cancer eller liknande cellförändringar. Kunskaper av detta slag saknar den granskande tandläkaren.
IVO:s inkompetens
IVO har för granskning av tandläkarens journaler anlitat en expert som inte behärskar området och som inte klarar att återge vad som står i journalerna korrekt. Ändå hänvisar IVO till granskningsrapportens felaktiga skrivningar. Inga förklaringar ges till påståendena om att den anmälda tandläkaren inte anses arbeta enligt ”vetenskap och beprövad erfarenhet”.
Irene Brednert Jonsson däremot har tålmodigt förklarat vilka fel gentemot journalerna som finns i granskningsrapporten, varför det finns tydliga indikationer för ingrepp eller biopsitagning och vad som syns i röntgenbilder som anses svårtydda.
Vetenskapliga referenser finns som ger stöd för behandlingarna och behandlingsgången. Den internationella experten på området professor emeritus Jerry Bouquot har givit sin syn på den sammanfattande bedömningen som lagts sist i IVO:s granskningsrapport. Inte heller hans synpunkter kommenteras av IVO.
Får myndigheten ljuga?
Tf frågar återigen hur en myndighet helt kan bortse från felskrivningar, missuppfattningar och trots att detta påpekats, inte kontrollerar fakta gentemot de journaler som granskats.
Tf har dessutom fått reda på att HSAN inte har egen expertis i sin bedömning utan helt litar på expertmyndighetens granskning. Det går inte heller att skicka tillbaka anmälan till IVO, trots att den är full av felaktigheter.
Riksrevisionen borde ha anledning att granska IVO och det gäller sannolikt inte bara tandvården. Nu är det dock viktigt att se till att tandläkaren inte blir fälld i HSAN utan kan fortsätta att hjälpa personer med kraftiga smärtor att tillfriskna.
