Tandlossning, parodontit

Inflammation i tandköttet runt tänderna är vanligt förekommande. En stor amerikansk undersökning från 2015 av personer över 30 år visade att 46 procent hade problem med tandköttsfickor. I 10,6 procent av fallen var fickdjupct så stort att det kunde diagnostiseras som tandlossning (parodontit).

Parodontit eller det som kallas tandlossning innebär att de bakterier som befinner sig i tandköttsfickorna producerar gifter som bryter ner käkbenet och epitelfästet runt tanden. Därmed bildas fördjupade tandköttsfickor. Inflammationer som inte går så djupt är mycket vanliga och kallas för gingivit och även i sådana relativt grunda tandköttsfickor frodas bakterier som kan orsaka kroniska sjukdomar.

Den amerikanska studien visade att 46 procent hade problem med djupa tandköttsfickor och i 10,6 procent av fallen var fickdjupet över fyra millimeter, vilket betraktas som parodontit. Socioekonomiska förhållanden visade en stor skillnad mellan lägsta och högsta förekomsten. Förhållandet är likartat i andra länder (l).

I en annan studie visades att hos 5335 personer mellan 30 och 95 år fanns det inflammation hos 27 procent av de undersökta personerna. Vanligast var det vid rotfyllda tänder (39 procent) .jämfört med ej rotfyllda (nio procent), och vanligare hos män än hos kvinnor (2).

Ytterligare en annan studie visade att hos 508 patienter där hjärtats blodkärl undersöktes med angiografi (röntgenundersökning av blodkärlen) och en utförlig oral undersökning, hade 50,4 procent uttunnade vävnader vid tandrötterna och 22,8 procent uttalad inflammation. Hälften av tänderna med förändringar var rotfyllda.

Lägsta graden av förändringar var associerat med stabil hjärtkärl sjukdom och högre grad med akut sjukdom, speciellt hos personer med obehandlade tänder med tandrotsinflammation.

Bättre förr?
En undersökning av 303 skallar från romartidens England visade att parodontit med moderat till svår benförlust och med andra synliga förändringar var påtagligt lägre än hos moderna befolkningar (3) Det finns tre välkända orsaker till parodontit: som varierat under olika tidsåldrar: kvicksilver, fosfor (inklusive bisfosfonater) och brist på C-vitamin, skörbjugg. C-vitaminbrist var säkert inte ovanligt vintertid och kvicksilver har använts som medel mot syfilis sedan 1500-talet och under 1800-talet som universalmedicin. Amalgam som tandlagningsmaterial har funnits sedan början av 1800-talet. Kvicksilver orsakar oxidativ stress och en nedbrytning av C-vitamin, varför inflammationer runt tänderna kan vara en form av lokal skörbjugg. Både bly och kvicksilver utsöndras dessutom runt tänderna från kroppen i övrigt, oavsett hur man fått i sig metallerna.

Parodontit och sjukdomar
Oftast vågar man inom tandvården inte uttala sig om orsakssamband mellan inflammationer runt tänderna och ökad risk för sjukdomar. Flertalet odontologiska forskningsartiklar anger att det finns en association mellan parodontit och olika sjukdomar, men anger inte vad som är orsak och vad som är verkan.

Redan på 1920-talet fanns starka belägg för att inflammerade rotfyllda tänder kunde orsaka allehanda sjukdomar enligt Weston Prices forskning. Det har sedan länge varit känt att parodontit är kopplat till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, framför allt har man sett en avsevärt högre risk för hjärt-kärlsjukdom och stroke vid mer framskriden parodontit, men även vid gingivit (se faktaruta).

Tandläkarbesök före transplantation
I en studie från Tyskland fann man att patienter som skall genomgå hjärttransplantation, klaffoperation eller njurtransplantation i 70-84 procent av fallen behövde åtgärda orala inflammationer för att inte riskera att transplantationen misslyckades.

Man kan fråga sig om patienterna behövt transplantationerna alls om de inte haft inflammationer i munhålan. Likaså ger man rådet i British Journal of Surgery att patienter, som skall genomgå bypass-operation, först skickas till tandläkare för att bli av med inflammationshärdar i munnen. I flera studier har man funnit DNA från munbakterier i vätskan runt hjärtat (perikardvätskan). Ju sämre infarktpatienterna är, desto mer DNA från en lång rad olika munbakterier finns närvarande (4).

Munbakterier lagras i kärlväggar
Kärlväggarna är ytterligare en vävnad som attraherar munbakterier. En studie visade DNA från munbakterien P. gingivalis i aorta (stora kroppspulsådern) hos 23 av 26 patienter som genomgick hjärtoperation. Även mängden blodfetter och LDL (det "onda" kolesterolet) är förhöjda vid parodontit och kärlväggarna mindre flexibla.

Grisar som får P. gingivalis-bakterier insprutade under huden, får skador i aorta och kranskärl av samma typ som man ser vid hjärt-kärlsjukdom hos människa. Parodontit är associerat med cirka 50 procents ökad risk för hjärt-kärlsjukdom (5) och med allvarligare och mer utbredda skador i hjärtat vid hjärtinfarkt. Det finns ett starkt samband mellan blödning vid test för parodontit och C-reaktivt protein, CRP (infektions- och inflammations-markör),i blodet, liksom med antalet vita blodkroppar, antikroppar mot parodontit-bakterier och oxiderat LDL.(6).

Stark ökning av strokerisk
Hos 805 personer under 75 år med en första hjärtinfarkt, var parodontit med benförlust signifikant ökad, även efter justering för rökning, diabetes och utbildning. En översikt av publicerade studier om parodontit och stroke visade ett samband med två till tre gånger högre risk vid parodontit.

En svensk studie av 1676 slumpvis utvalda personer, med en medelålder av 62 år vid studiens slut, som följts under 36 år, visade att gingivit var associerat med en fördubblad risk för stroke (7). Hos personer med blodkärlsbristningar i hjärnan (aneurysm), hade 58 procent bakteric-DNA från flera parodontit-bakterier i vävnadsprover från aneurysmerna (8).

Flera fria radikaler
Plack i kärlväggarna innehåller DNA från ett flertal munbakterier, korrelerande med nivån i munnen. Immunceller ansamlas i placken. Flera bakterier i munnen korrelerade även med kolesterolnivån i plasma (9). Mätningar i vävnad från patienter med hjärtklaffskador visade i närmare hälften av fallen DNA från parodontitbakterier (10).

Ökad oxidativ stress vid parodontit och hjärt-kärlsjukdom kan bero på inverkan av bakterier och/eller inflammatoriska bakterieprodukter, lipopolysackarider, på mitokondrier (cellernas kraftverk).

Immunceller (mononukleära celler) från parodontit-patienter har lägre nivå av mitokondriellt coenzym Q10 och högre bildning av fria radikaler. Bindvävsceller (fibroblaster) från samma patienter som exponeras för lipopolysackarider visar ökad oxidativ stress, minskning av mitokondriestorlek och membranpotential (11).

Förvärrande faktorer
En forskargrupp i Florida har ställt upp sju kriterier som kan belägga att parodontit orsakar eller förvärrar hjärt-kärlsjukdom:
1. Bakterier sprider sig från munnen och når specifika perifera målorgan.
2. Kan återfinnas i det påverkade organet.
3. Lever i den påverkade vävnaden.
4. Invaderar den påverkade vävnaden i odling.
5. Inducerar arterioskleros (åderförkalkning) i djurmodeller av sjukdomen.
6. Ej spridningsbenägna mutanter av bakterierna orsakar signifikant mindre skador i vävnaden.
7. Parodontitbakterier isolerade från kärlväggarna hos människa orsakar samma sjukdom i djurmodeller.

Forskarna anser att det finns övertygande belägg för 1-6, men ännu inte för punkt 7 (l2).

Ger långvariga inflammationer
Djur som får lipopolysackarid från P. gingivalis injicerat i bukhålan får en långvarig inflammation i nervsystemet, inklusive hjärnan, med frisättning av TNF (ett cytokin som finns i flera celler i immunsystemet) och andra aggressivo.cytokir\er (små proteiner som fungerar som signalmolekyler mellan celler, och produceras av immunförsvaret).

Speciellt utsatt är substantia nigra, den del av hjärnan som förstörs vid Parkinsons sjukdom. Även Alzheimers eller förstadier till demenssjukdomen (mildkognitiv nedsättning) är betydligt vanligare hos personer med förhöjd halt av antikroppar mot P. gingivalis i blodet.

Förändrar hjärnan
Blockering av artärer djupt inne i hjärnan kan orsaka vad som kallas lakunär stroke, hålrum om vanligtvis cirka 10 millimeter. Sammanlagt 69 personer med denna form av nedbrytning och 60 kontroller undersöktes med avseende på fickdjup runt tänderna, blödning i gingiva, och plack. Kronisk parodontit var starkt associerat med hjärnförändringarna efter justering för andra vanliga riskfaktorer (13).

Depression och demens
I några studier argumenterar man för att depression orsakar parodontit genom någon slags psykosomatisk effekt (l 4), eller att det i bästa fall finns ett ömsesidigt orsakssammanhang. Depression ses alltmer som ett inflammatoriskt tillstånd och antidepressiva mediciner kan ha anti-inflammatorisk effekt. Parodontit medför en ökad nivå av inflammatoriska cytokiner och lipopolysackarider. Tillförsel av de senare hos djur orsakar ett depressionsliknande tillstånd. (15).

En undersökning visade att av 54 patienter med framskriden parodontit var 62,5 procent depressiva, jämfört med 38,6 procent hos lika många personer utan parodontit. Även vid oro, ängslan och stress fanns en skillnad, 31,5 procent jämfört med 20,4 procent. Även vid neurologiska sjukdomar som Parkinsons sjukdom och Alzheimer, finns en koppling till parodontit. I en studie från Taiwan fann man en 50 procent ökad risk för utbrott av Parkinsons sjukdom under fem år efter parodontit-diagnos (16).

Antalet studier som knyter parodontit till Aizheimer och även till förstadiet, mild kognitiv nedsättning (MCI) är numera ganska många. Mätningar i serum visar att det vid både parodontit och dessa sjukdomar finns förhöjda nivåer av de inflammatoriska cytokinerna IL-6 och TNF.

Redan före demensdebut
Nivåerna av TNF (ett cytokin som finns i flera celler i immunsystemet) och antikroppar mot paradontitbakterier skiljer statistiskt mellan friska personer och personer med Alzheimer. Ökad nivå av antikroppar mot parodontit-bakterier finns åratal innan inträdande demens. Vid starten av ovan nämnda studie var alla friska, men de med förhöjda nivåer av antikroppar utvecklade Alzhheimers eller MCI signifikant oftare än de med låga nivåer.

Driver på Alzheimers
Personer som avlidit av Alzheimer’s demens hade i fyra fall av tio lipopolysackarider från P. gingivalis i hjärnan. Det fanns inget hos personer som avlidit av andra orsaker. Alzheimer utvecklas långsamt, men patienter med parodontit och mild till moderat Alzheimer försämrades sex gånger snabbare än jämförbara patienter utan parodontit. (17). Mest avgörande för att parodontit direkt orsakar eller kan orsaka Aizheimer, eller påskynda sjukdomen, torde vara att man återfinner mikroorganismer som är vanliga vid parodontit i hjärnan hos avlidna Aizheimerpatienter.

Mikroorganismerna kan även komma från andra infektioner än i munnen, till exempel borrelia. Treponema-spirocheter (Treponema-släktet är ett antal spiralformade bakterier där en art orsakar borrelia, en annan syfilis och andra arter har okända sjukdomseffekter) Mikroorganismer från tandinfektioner antas vandra in i hjärnan via trigeminusnerven (Trigeminusnerven, eller trillingnerven är den största hjärnnerven. Nerven har tre grenar, den översta går till ögonen och området runt omkring, den mellersta till kinden och den nedre till underkäken. Nerven tar emot känselintryck från ansiktet och förmedlar dessutom nervimpulser till tuggmusklerna.

Olika arter av Treponema återfanns i hjärnan hos 90 procent av 247 Alzheimerfall och borrelia hos 25 procent (18). En annan studie fann Treponema hos 14 av 16 Alzheimerfall och hos fyra av 18 personer som dött av annan orsak. Man fann även Treponema i trigeminusganglier.

Svampinfektioner av olika arter, även candida, är vanliga hos patienter med Alzheimer. I hjärnan hos åtta sådana patienter återfanns DNA från svamp hos alla och endast svagt hos en av fem kontroller (19).

Den typiska parodontit-bakterien P. gingivalis återfinns även i hjärnan, men hur vanligt det är hos patienter med Alzheimer är okänt. Mätningar i hjärnan av mikroorganismer från munnen hos avlidna personer med neurologiska sjukdomar är knappast något som görs regelbundet, och de beskrivningar som finns kanske bara visar toppen av isberget.

Munbakterier samlas i lederna
Bakterier från muninflammationer ansamlas i lederna, särskilt om de redan är något inflammerade eller har metallimplantat. En studie visade att det är vanligt att patienter med reumatoid artrit (ledgångsreumatism) som inte svarade på konventionell behandling, och som samtidigt hade parodontit, hade DNA från parodontitbakterier i ledvätskan och flertalet även i serum. (Serum är deet som blir kvar efter att man låtit blod koagulera och sedan avlägsnat blodkroppar och koagulationsproteiner.) Man föreslår att patienter med artrit, eller som har ledersättningar som behöver revideras, undersöks med avseende på parodontit och behandlas för detta (20).

Gemensamt med typ 2 diabetes
Vid diabetes typ 2 är orsakssambandet mellan parodontit och sjukdom mer komplicerat och problemen förstärker varandra. Diabetes medför störningar i cirkulationen och minskar vävnadernas energiförsörjning och motståndskraften mot bakterier. Parodontit är associerat med glukosintolerans, och behandling av muninflammationen ökar den metaboliska kontrollen hos diabetiker och medför mindre behov av insulin. Flera studier tyder på att sambandet mellan parodontit och diabetes orsakas av oxidativ stress som är ökad vid båda tillstånden (21).

Tidig födsel och reproduktion
Orsakerna till för tidig födsel och låg födelsevikt är till stora delar okända. Ett antal studier har funnit att DNA från en rad parodontitbakterier kan uppmätas i fostervattnet hos kvinnor där graviditeten inte förlöpt normalt (22). Liksom vid reumatism rekommenderas att gravida kvinnor undersöks för parodontit, då man i en studie av 100 för tidiga födslar fann en nära trefaldig ökning av onormala graviditeter vid parodontit. Även manlig reproduktionsförmåga påverkas av parodontit. En sammanställning av publicerade studier visade en ökad förekomst av sterilitet vid parodontit (23).

Ökad risk för KOL och olika cancerformer
Även personer med kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL, har ökad förekomst av parodontit. En studie av 697 personer med KOL, jämfört med 5000 utan sjukdomen, visade att förekomst av parodontit hos patienterna uppgick till 58 procent, jämfört med 34 procent hos personer utan KOL (24).

Risken för lungcancer, liksom bröstcancer (25) och cancer i strupe, huvud och nacke är ökad vid parodontit. Förvisso är munnen speciellt utsatt och tidskriften Dental Tribune rapporterar om en alarmerande ökning av cancer i munnen. Som orsaker anges tobak, alkohol, dålig diet och papilloma virus. Inget om dentala material och rotfyllningar (26).

Många fler kopplingar
Med tanke på att parodontit, och speciellt mer utvecklad sådan, är förenad med inflammation i hela kroppen med förhöjda inflammationsmarkörer och nivåer av ämnen som producerar fria radikaler, inskränker sig säkert inte det associerade sjukdomspanoramat till ovan uppräknade sjukdomar, utan i stort sett allt kan vara orsakat eller förvärrat av inflammationen. Även en så pass lindrig påverkan som gingivit har visat sig orsaka aktivitetsförändringar i närmare 9000 olika gener.

Behandling med försiktighet
Konventionell behandling av parodontit lämnar mycket övrigt att önska. Vanligtvis används skrapning, bakteriedödande ämnen som klorhexidin och antibiotika. Bakterier förökar sig snabbt och skrapningen måste ständigt upprepas. Tandköttsfickorna bör behandlas med försiktighet för att åtminstone kortvarigt minska belastningen. Skrapar man det inflammerade området så får man ofelbart och omedelbart en spridning av bakterier i kroppen och förhöjda värden av inflammationsmarkörer.

Lägga om kosten
Samtidigt med tandbehandlingen bör man lägga om kosten till en med hög halt av antioxidanter, och inta ett brett spektrum av kosttillskott. En rad studier visar att antioxidantnivån är låg hos parodontitpatienter och att nivån av fria-radikalmarkörer är förhöjd. Fria radikaler och metaller oxiderar C-vitamin och man kan mycket väl få en låg halt av vitaminet lokalt runt tänderna. Rökare har speciellt behov av C-vitamintillskott. Andra medel som kan motverka parodontit är Q10, lokalt runt tänderna eller nedsvalt, omega-3 fettsyror, D-vitamin, zink och magnesium. Givetvis bör man inte ha giftiga tandlagningsmaterial, titanimplantat och helst inte några rotfyllda tänder.

Mats Hanson
docent i zoofysiologi

Den tryckta artikeln finns i Tf-bladet nr. 3, 2016

Referenser
1. Update on prevalence of periodontitis in adults in the United States: NHANES 2009 to 2012 Eke PI et al. J. Periodontol.  86, 2015, 611-22.

2. Prevalence of apical periodontitis in root filled teeth: findings from a nationwide survey in Finland. Huumonen S et al. Int. Endod. J. 2016, Feb 25 (in press).

3. The prevalence of periodontal disease in a Romano-British population c. 200-400 AD Murray TR et al. Br. Dent. J. 217:8, 2014, 459-66.

4. Oral bacterial DNA findings in pericardial fluid Louhelainen A-M et al. J. Oral. Microbiol. 6, 2014, 25835.

5. Periodontal innate immune mechanisms relevant to atherosclerosis and obesity Zelkha SA et al. Periodontol. 54, 2010, 207-21.

6. Association of periodontitis with persistent, pro-atherogenic antibody responses Buhlin K et al. J. Clin. Periodontol. 42, 2015, 1006-1014.

7. Gingival Inflammation Associates with Stroke--A Role for Oral Health Personnel in Prevention: A Database Study. Söder B et al. Plos One 10:9, 2015, e0137142.

8. The connection between ruptured cerebral aneurysms and odontogenic bacteria Mikko J Pyysalo et al. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 84, 2013, 1214-8.

9. Human oral, gut, and plaque microbiota in patients with atherosclerosis Koren O et al. PNAS 108, 2011, suppl, 1, 4592-8.

10. Molecular Analysis of Oral Bacteria in Heart Valve of Patients With Cardiovascular Disease by Real-Time Polymerase Chain Reaction. Oliveira FA et al. Medicine (Baltimore). 94(47), 2015, e2067.

11. Mitochondrial dysfunction promoted by Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide as a possible link between cardiovascular disease and periodontitis Bullon P et al. Free Radical Biol. Med. 50, 2011, 1336-43.

12. Periodontal bacterial invasion and infection: contribution to atherosclerotic pathology Herrera RL J. Clin. Periodontol. 40, suppl. 14, 2013, s30-s50.

13. Chronic periodontitis is associated with lacunar infarct: a case-control study Leira Y et al. Eur. J. Neurol. 2016 (in press).

14. Anxiety, exhaustion and depression in relation to periodontal diseases Johannsen A Avhandl, Karolinska Inst. 2006

15. Depression and Inflammatory Periodontal Disease Considerations-An Interdisciplinary Approach. Dumitrescu AL. Front. Psychol. 7, 2010, 1-8.

16. Parkinson's disease and periodontitis – the missing link? A review. Kaur T et al. Gerodontology. 2015, Feb 9, (in press)

17. Periodontitis and Cognitive Decline in Alzheimer's Disease. Ide M et al. Plos One. 11:3, 2016, e0151081.

18. Alzheimer's disease - a neurospirochetosis. Analysis of the evidence following Koch's and Hill's criteria. Miklossy J. J. Neuroinflammation 8:90, 2011.

19. Fungal infections in patients with Alzheimer's disease. Alonso R, Pisa D, Marina Al, Morato E, Rabano A, Carrasco L. J. Alzheimers Dis. 41, 2014, 301-11.

20. Identification of oral bacterial DNA in synovial fluid of patients with arthritis with native and failed prosthetic joints Stephanie T et al. J. Clin. Rheumatol. 18:3, 2012, 117-121.

21. Chronic Periodontitis in Type 2 Diabetes Mellitus: Oxidative Stress as a Common Factor in Periodontal Tissue Injury. Patil VS et al. JclinDiagnRes.10:4, 2016, BC12-BC16.

22. Evaluation of periodontal pathogens in amniotic fluid and the role of periodontal disease in pre-term birth and low birth weight Ercan E et al. Acta Odont. Scand. 71, 2013, 553-9.

23. Male infertility and dental health status: a systematic review Kellesanan SV et al. Am. J. Mens Health 2016, (in press).

24. Associations between periodontitis and chronic obstructive pulmonary disease: the 2010 to 2012 Korean National Health and Nutrition Examination Survey Jae Ho Chung et al. J. Periodontol. 87, 2016, 864-71.

25 Periodontal disease qnd breast cancer: prospective cohort study of postmenopausal women Freudenheim LJ et al. Cancer Epidemiol. Biomark. Prevent. 2016 (in press).

26. Alarming increase in oral cancer rates in the UK. http://www.dental-tribune.com/articles/news/uk/22090_alarming_increase_in_oral_cancer_rates_in_the_uk.html

Ytterligare artiklar
Acute myocardial infarct size is related to periodontitis extent and severity Marfil-Alvarez R et al. J. Dent. Res. 93:10, 2014, 993-8

Periodontitis increases the risk of a first myocardial infarction. Rydén L et al. Circulation 133, 2016 576-83

Increased risk of parkinsonism following chronic periodontitis: a retrospective cohort study Liu T-C et al Movement Disorders 28, 2013, 1307-8

Porphyromonas gingivalis causing brain abscess in patient with recurrent periodontitis Yoo JR et al. Anaerobe 39, 2016, 165-7

Maternal periodontal status and preterm delivery: a hospital based case-control study. Baskaradoss JK et al. J Periodont. Res. 46, 2011, 542-9

Periodontal disease and risk of all cancers among male never smokers: an updated analysis of the Health Professionals Follow-up Study Michaud DS et al. Ann. Oncol. 27 2016, 941-7

Systemic inflammation following non-surgical and surgical periodontal therapy Graziani F et al. J. Clin. Periodontol 37, 2010 848-54

Inga belägg för att tandvården botar eller förhindrar tandlossning Knutsson K Dentalmagazinet 3, 2008 10

Consumption of bilberries controls gingival inflammation Widén C et al Int. J. Mol. Sci. 16, 2015, 10665-73

Prospective study of serum 25-hydroxy vitamin D and tooth loss Zhan Y et al. J. Dent. Res. 93:7, 2014, 639-44

Effects of alpha-lipoic acid and its combined use with vitamin C on periodontal tissues and markers of oxidative stress in rats with experimental periodontitis Kose O et al. Oxidants and Antioxidants in Medical Scie3nce 4:2, 2015 91-6

Effect of topical application of coenzyme Q10 on adult periodontitis Hanloka T et al. Mol. Aspects Med. 15:suppl 1994, s241-8

Association between chronic periodontitis and oral/oropharyngeal cancer Costa de Moraes R et al. Braz. Dent. . 27:3 2016 261-6

A population-based study on the associations between chronic paeriodontitis and the risk of cancer Chung S-D et al. Int. J. Clin. Oncol. 21, 2016, 219-23

Associations between periodontitis and chronic obstructive pulmonary disease: the 2010-2012 Korean National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) Chung JH et al J. Periodontol. 83:10, 2016, 1288-96

Oxidative stress, systemic inflammation, and severe periodontitis D’Aiuto F et al J. Dent. Res. 89:11, 2010, 1241-6

Association of salivary lipid peroxidation levels, antioxidant enzymes, and chronic periodontitis. Trivedi S et al. Int. J. Periodont. & Restor. Dent. 35:2, 2015, e14-9

The development of T cell-dominated inflammatory responses induced by sodium lauryl sulphate in mouse oral mucosa Ahlfors EE et al. Arch. Oral Biol. 57, 2012, 796-804

Essential and toxix metals in oral fluid – a potential role in the diagnosis of periodontal diseases Herman M et al. Biol. Trace Elem. Res. 2016, in press.

Hand to mouth: a systematic review and meta-analysis of the association between rheumatoid arthritis and periodontitis Fuggle NR et al. Front. Immunol. 7:80, 2016, 1-10

Oral bacterial DNAs in synovial fluids of arthritis patients. Moen K et al. Microb. Ecol. Health Dis.17, 2015, 2-8