Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala började bygga upp sin verksamhet vid årsskiftet 1990/ 91 efter ett enhälligt fullmäktigebeslut i Landstinget i Uppsala län. Vid Amalgamenheten arbetar två läkare ? Anders Lindvall, som är chef för verksamheten, och Antero Danersund. Amalgamenheten har nu kommit med en rapport om behandlingsresultatet för patienterna (Rapport 1, september 1999). I den följande artikeln ges en sammanfattad version av rapporten.

Patienterna

Under perioden 1991-1996 har mer än 2000 patienter remitterats till enheten, varav cirka hälften från Uppsala län. De 796 patienter som nu ingår i utvärderingsstudien har utretts fram till oktober 1996.

Patienterna tillhör en grupp som upplevt långvarig sjukdom och svåra lidanden, som föranlett ett stort antal resultatlösa kontakter med sjukvården.

Sjukdomsbilden innefattar ett stort antal symtom och störningar i flera olika organsystem. En majoritet av patienterna har kända kontaktallergier mot en eller flera metaller som nickel och guld. En stor grupp uppger att de upplevt ökade sjukdomsbesvär i samband med tandbehandling. Huvuddelen av patienterna finns i åldersgruppen 45-60 år och två tredjedelar av dem är kvinnor.

En första erfarenhet vid undersökningen av patienterna är att de i övrigt fått en kvalificerad handläggning inom sjukvården. Inga allvarliga obehandlade sjukdomar av annat slag har upptäckts.

Utredningens omfattning

När en patient kommer till enheten är följande punkter aktuella:

• Patientens sjukhistoria

Som ett första underlag för diagnos görs en omfattande genomgång av patientens sjukhistoria och tidigare vårdkontakter. Detta kompletteras med utförliga enkäter för att underlätta senare systematiska uppföljningar.

• Kroppsundersökning

Sedvanlig kroppsundersökning utförs och dessutom registreras vilka typer av tandlagningsmaterial som patienten har i munnen och vilket skick dessa befinner sig i.

• Rutinblodprover

En panel av rutinblodprover tas som ett led i en allmän hälsokontroll och för att få ingångsvärden för fortsatt systematisk uppföljning.

• Expositionsanamnes

I expositionsanamnesen kartläggs patientens kontakter med metaller, mögel, lösningsmedel och andra kemikalier i omgivningen, både på arbetet och hemma i bostaden.

Även metaller och andra ämnen i tandlagningsmaterial beaktas. Detta arbete försvåras av att dentalmaterial har en komplex sammansättning. Dessutom klassificeras dessa som medicintekniska produkter, för vilka fullständig innehållsdeklaration inte krävs.

Amalgam består vanligtvis av 3-4 metaller med kvicksilver som huvudsaklig ingrediens.

Dentala guldlegeringar består alltid av flera ädla och oädla metaller.

Vita tandlagningsmaterial, exempelvis plaster, innehåller ett flertal komponenter, som är potentiellt allergiframkallande.

Alla dessa material avger ämnen som kan andas in och/eller sväljas för att sedan i varierande grad tas upp i kroppsvävnader. Hur mycket som avges beror på många faktorer och varierar från individ till individ, något som även gäller det slutliga upptaget i människokroppen. Dessutom varierar den individuella känsligheten starkt för denna exponering liksom den symtombild som kan uppstå.

• Specialprover

Sedvanliga laboratorieprover ger i allmänhet inte någon diagnostisk vägledning när det gäller biverkningar av dentalmaterial. Genom att utföra specialanalyser på de flesta patienterna har erfarenheter erhållits, som beräknas kunna leda fram till en ökad säkerhet i diagnostiken.

Påverkan på immunsystemet har kunnat påvisas med hjälp av MELISA, ett modifierat lymfocyttransformationstest. Testet påvisar metall-reaktivitet hos immunceller, som hämtas från ett vanligt blodprov.

Innehållet av metaller i blodceller har undersökts med hjälp av nukleär mikroskopi med PIXE som analysteknik. De sjuka patienterna har ofta en avvikande grundämnesprofil i blodcellerna och i många fall också klart förhöjda kvicksilvernivåer i vissa celler, ett förhållande som inte framgår vid sedvanliga metallanalyser av blodprover.

I vissa fall har cerebrospinalvätska undersökts för att påvisa eventuell B12-brist i centrala nervsystemet, ett tillstånd som inte sällan ses vid ökad metallbelastning. När ett sådant bristtillstånd kan avhjälpas medför det en betydande förbättring för patienten, framför allt när det gäller tröttheten.

Rekommendationer till patienter

Intolerans mot ämnen i tandlagningsmaterial kan i allmänhet misstänkas utifrån uppgifter i patientens sjukhistoria sedan man med rimlig säkerhet kunnat utesluta andra orsaker. Misstanke om systemisk överkänslighet och/eller metallbelastningsproblem kan också få stöd i specialproverna.

När ett orsakssamband misstänks mellan sjukdomsbilden och dentalmaterialen tillämpas vedertagna allergologiska och toxikologiska principer. Detta innebär att patienten rekommenderas att minimera exponeringen för de aktuella materialen. Oftast har denna rekommendation gällt amalgam med sitt höga kvicksilverinnehåll. I många fall har rekommendationen även gällt guldlegeringar, andra metallegeringar, vissa rotfyllningar och i förekommande fall även olika isoleringsmaterial, dentala cement och/eller kompositer.

Det tidigare använda begreppet ?amalgamsanering? har behövt utvidgas till att gälla utbyte av alla de material som individen reagerar negativt på. De potentiella fördelarna av ett utbyte av dentalmaterial har vägts mot kända nackdelar och patienten fattar själv beslut i frågan. All tandbehandling utförs på tandkliniker som är fristående från Amalgamenheten. De rekommenderade utbytena har därför skett vid många olika tandkliniker med skiftande arbetsmiljö, kunskapsnivå, teknisk utrustning, förfaringssätt och strategi för val av ersättningsmaterial.

För att få ett enhetligt omhändertagande av de svårast sjuka patienterna har samarbete inletts med ett mindre antal tandkliniker. Arbetet bedrivs där i nya lokaler som inte varit utsatta för kvicksilverspill och som har avancerad utrustning för att ta hand om kvicksilverånga vid materialbearbetningen.

För att åtgärda eventuella ogynnsamma faktorer i den yttre miljön har en skyddsingenjör varit knuten till enheten. Miljöundersökningar har därigenom kunnat utföras på tandkliniker och hos patienter, som mår speciellt dåligt i sin hemmiljö. Ibland har dolda kvicksilverkällor i form av sönderslagna termometrar, antika speglar eller kontaminerade vattenlås hittats.

Stödjande medicinsk behandling

Det finns beprövad erfarenhet hos specialister i många länder om att tillskott av antioxidanter är gynnsamt och ofta leder till minskade besvär hos patienter med symtom orsakade av metallbelastning. Orsaken antas vara, att bildningen av s k fria radikaler är förhöjd vid metallexponering. Antioxidantbehandling återfinns därför som ett led i åtgärdsschemat vid amalgamenheten. Vissa patienter har upplevt en sådan påtaglig förbättring av antioxidantbehandlingen att de valt att inte genomföra utbytet av dentalmaterial.

Erfarenheten har visat att ett fungerande samarbete mellan tandläkare och läkare är nödvändigt eftersom de flesta patienter upplever biverkningar i form av ökade symtom under behandlingsfasen. Detta är inte förvånande eftersom även en försiktig tandbehandling leder till ökad exponering för ämnen, som ingår i dentalmaterialen. Misstanken att det föreligger en överkänslighet stärks av den här typen av försämring i samband med tandbehandling. I allvarligare fall kan patienten då behöva kortison eller annan immunstabiliserande behandling.

Odontologisk behandlingskvalitet

Eftersom tandbehandlingarna har utförts fristående från Amalgamenheten har det funnits behov av att ta reda på hur våra ursprungliga rekommendationer följts. 1997 och 1998 sändes enkäter ut för att få en uppfattning om vilka patienter som genomgått materialutbyte och vid vilka kliniker de behandlats.

Vid genomgång av tillgängliga röntgenbilder visade det sig att patienternas uppfattning om tandbehandlingarnas omfattning och precision inte ger en rättvisande bild. Om t ex metallrester lämnats kvar under nya lagningar eller om olämpliga ersättningsmaterial har använts är detta inget som patienten själv är medveten om.

En patient med känd guldallergi kan t ex ha fått metallkeramiska material eller guldpelare insatta. Utifrån resultatet av denna enkät stod det klart, att patientens egen uppfattning om när och hur utbytet av tandlagningsmaterial skett inte kan ligga till grund för några vetenskapligt grundade slutsatser. Uppgifterna måste i ett utvärderingsskede kompletteras med röntgenbilder och journalkopior.

Pågående utvärdering Huvudstudien

I april 1998 sändes ett frågeformulär ut till 796 patienter som handlagts vid enheten tiden fram till oktober 1996. Frågorna formulerades i samarbete mellan Amalgamenheten, Metallbiologiskt centrum och en grupp utsedd av Medicinska fakulteten.

Frågorna omfattar:

Uppfattningen om vårdkvalitet/ bemötande vid Amalgamenheten
Utvecklingen av 30 olika symtom före, under och efter sanering
Utvecklingen av fysisk livskvalitet före, under och efter sanering
Utvecklingen av psykisk livskvalitet före, under och efter sanering
Utvecklingen av total livskvalitet före, under och efter sanering.
De 30 symtomen är sådana som återfinns i publicerade undersökningar av saneringseffekter och som också redovisas i den vetenskapliga litteraturen om kvicksilvereffekter på människa.

Av de tillfrågade patienterna sände 513 tillbaka ifyllda enkäter. Analys av de inkomna svaren visar, att patienterna kan delas in i tre grupper med avseende på utvecklingen av deras livskvalitet. 23 patienter hade inte avgivit något svar på just detta avsnitt i enkäten. (490 patienter hade således besvarat frågorna om livskvalitet. Red. anm.)

1. Den positiva gruppen

består av 351 patienter, som uppvisar tydlig och statistiskt signifikant ökad livskvalitet och minskad symtomintensitet. (72 procent av 490 patienter har således fått en bättre hälsa. Red. anm.)
2. Nollgruppen

omfattar 76 patienter, vars livskvalitet och symtomintensitet vid frågetillfället inte signifikant skiljde sig från situationen vid studiens början, (Nollgruppen utgör således 15 procent av 490 patienter. Red. anm.)
3. Den negativa gruppen

består av 63 patienter, vars livskvalitet försämrats medan symtomen kvarstår oförändrade. (Den negativa gruppen utgör således 13 procent av 490 patienter. Red. anm.)

Bortfallsanalys

För att närmare klargöra förhållandena hos de patienter som inte svarat på enkäten (bortfallsgruppen) genomfördes under maj-juni 1999 telefonintervjuer med ett slumpmässigt urval av 150 av dessa. Därigenom erhölls fullständiga svar från 87 patienter.

Statistisk bearbetning visar, att bortfallgruppen inte skiljer sig från huvudgruppen. Huvudgruppens enkätresultat är därför representativa för hela materialet på 796 patienter.

Bemötande vid Amalgamenheten

De patienter, som har behandlats vid Amalgamenheten, är mycket nöjda med det bemötande de fått. I den positiva gruppen har 85 procent gett betyget 7, dvs mycket bra, på en sjugradig skala för bemötandet.

I den negativa gruppen ansåg 88 procent att de fått ett mycket bra bemötande, dvs betyg 7.

Oavsett hur patienterna mår i dagsläget, så är de således lika nöjda med bemötandet. Detta tyder också på att hälsoförändringarna inte huvudsakligen beror på att patienterna upplevt ett gott bemötande.

Sammanfattning

Undersökningen visar entydigt att de flesta av patienterna genomgått en betydande förändring i hälsotillståndet under det studerade tidsförloppet. Av många uppfattas förbättringen som ett led i en ännu pågående tillfrisknandeprocess medan vissa nu betraktar sig som friska. Detta är anmärkningsvärt med tanke på att många av patienterna tidigare uppfattats vara kroniskt sjuka och ej behandlingsbara.

De patienter som försämrats utgör en mindre grupp och deras situation föranleder ytterligare diagnostiska och terapeutiska ansträngningar.