Är systemiska intoleransreaktioner mot tandvårdsmaterial hos våra patienter sällsynta eller är det så att vi tandläkare inte lärt oss observera och tolka de tecken på intolerans som uppstår? Med några kliniska fall visas hur varierande symptomfloran kan vara.

Lokala intoleransreaktioner mot dentala fyllnadsmaterial är ett hett forskningsområde idag, gällande såväl tandläkarens händer som patientens tänder. Men systemiska intoleransreaktioner ägnas mycket litet vetenskapligt intresse och konsensus i frågan kan sammanfattas med några ord i Bratels doktorsavhandling (1): De flesta reaktionerna på dentala material är subkliniska, d.v.s. omärkliga reaktioner, som inte gör inskränkningar i individens dagliga liv.

Enligt professor Björkner som visat att guldallergi är betydligt vanligare än vi tidigare trott och vanligast hos patienter som har guld i munnen, är det mycket få patienter som har en kliniskt relevant guldallergi (2). Han anser att det endast är fall som visar en plombnära inflammatorisk reaktion i slemhinnan, som är aktuella för utbyte till annat tandfyllnadsmaterial. Denna åsikt har anammats av Riksförsäkringsverket och gäller nu som norm för bedömning i ärenden angående avvikande reaktioner mot dentala material. Ett positivt epicutant hudtest berättigar alltså inte längre till kostnadsfritt utbyte till annat material.

Systemiska intoleransreaktioner

Enligt min 34-åriga kliniska erfarenhet är dock systemiska intoleransreaktioner betydligt vanligare än lokala slemhinneaffektioner. I mitt klientel har jag flera hundra patienter som har reagerat med kraftiga systemiska reaktioner på ?fel? tandfyllnadsmaterial. Det handlar om kliniska symptom som i många fall inneburit avsevärda lidanden och även sjukskrivning. Med tanke på att mer än 40 procent av befolkningen i Sverige idag har någon form av allergi eller överkänslighet (3), måste det vara angeläget att forskningsresurser används för att öka våra kunskaper på detta område.

Inom den medicinska litteraturen finns inte mycket skrivet om ämnet förutom en del om amalgamets toxisk effekter på hälsan. En försvårande faktor är naturligtvis att symptom som trötthet, värk och mentala störningar, vilka är de som dominerar, är svåra att objektivt utvärdera. Ett kliniskt fall finns publicerat 1992 av Downey (4). Han skriver om en kvinna hos vilken cementering av en bro framställd i en palladiumlegering inducerade porfyri. Porfyri är en metabolisk sjukdom som orsakas av brist på ett enzym som krävs för syntes av hem. Hem används förutom till att bilda hemoglobin även till produktion i levern av viktiga avgiftnings- och antioxidant-enzym. Läkare har konstaterat att bl.a. läkemedel och tungmetaller kan utlösa kliniska symptom hos porfyripatienter genom att minska tillgången på fritt hem i levercellerna (5). I det aktuella fallet fick kvinnan strax efter cementeringen hudutslag, allvarliga magsmärtor, diarré och obehaglig metallsmak. Med tiden tillstötte svullnad av fötter och armar, illamående, viktökning, palpabla lymfkörtlar i nacken, koordinationssvårigheter, minnesförlust, hyperventilation och visuella hallucinationer. Kvinnan blev sjukskriven och så småningom sängbunden. Medicinsk undersökning gav ingenting, men så småningom visade blodtest akut, intermittent porfyri. Vid avlägsnandet av bron försvann nästan genast symptomen.

Är detta ett synnerligen ovanligt fall? Jag är inte så säker på det. Det kan vara så att vi tandläkare inte lärt oss att observera och tolka de tecken på intoleransreaktion som ibland uppstår. Min avsikt med denna artikel är att redogöra för ett antal kliniska fall, som har öppnat mina ögon för hur varierande symptomfloran kan vara vid intoleransreaktioner mot dentala material.

Fallbeskrivningar

Fall 1.

En 60-årig kvinna sökte mig för att avlägsna alla amalgamfyllningar på grund av hälsoproblem med symptom från nästan alla organsystem, framför allt neurologiska, muskulära och mentala. Medicinsk undersökning var utan anmärkning. Två år innan hon kom till mig fick hon tre guldpelare cementerade samtidigt. Hon fick en våldsam värk i regionen efteråt, vilken var så besvärande fortfarande efter några veckor, att hon tvingade tandläkaren att extrahera den av tänderna, som hon tyckte värkte mest. Detta hjälpte dock inte. Tandläkaren kunde inte hitta något fel som kunde förklara värken. Med tiden dämpades värken något, men den fanns där alltid.

Jag började min behandling med en tand som behövde förses med krona och pelare. Detta var före kolfiberpelarnas tid, varför jag ansåg att guld eller titan måste användas. Eftersom hon redan hade mycket guld i munnen valde jag detta. En guldpelare framställdes, men jag satte fast den temporärt eftersom jag hade mina misstankar. Värken kom inom ett dygn och vid utbyte till temporär krona försvann den snart. Ett nytt test med guldpelaren gav åter värk. Jag skickade henne till Allergologen för allergitest, eftersom hon hade en hel del gamla guldkronor som borde bytas ut om hon inte tål guld. Resultatet var negativt test för alla material. Jag gjorde i alla fall en keramisk pelare och krona och värken återkom aldrig. Sedan bytte jag även de guldpelare hon fått tidigare och värken försvann även från dessa. När jag bytt även hennes övriga metallfyllningar försvann de flesta av hennes allmänmedicinska symptom. Hennes symptompoäng minskade till 1/5 av ursprungsvärdet.

Detta fall visar att det finns andra överkänslighetsreaktioner på dentala material än de som kan mätas med ett epicutant hudtest. Alla tandläkare med några års erfarenhet har säkert stött på dessa besvärliga patienter som envist hävdar att de lider av diffus tandvärk, fast vi inte kan finna något patologiskt som kunnat förklara den. Idag vet jag att värken nästan alltid försvinner om jag byter material.

Fall 2.

Detta fall är en 70-årig kvinna, i vars mun jag gjorde en guldbro kombinerad med en delprotes ca 15 år tidigare. P.g.a. hudproblem i ansiktet ville hon allergitestas och man fann en allergi mot guld. Jag fick i uppgift att byta allt till titan. I samband därmed tyckte patienten att jag skulle avlägsna den enda amalgamfyllning som hon hade kvar. Det var en liten fyllning på tuggytan och jag ersatte den med komposit. En kort tid efter cementering av bro och utlämning av delproteser i titan började patienten utveckla bettfysiologiska problem med mycket ömma käkmuskler samt sveda i munnen. Jag trodde att det var tillvänjningsproblem med de nya konstruktionerna och slipade in dem noggrant. Det hjälpte inte utan patienten började få även andra symptom såsom yrsel och generell muskelvärk. Så småningom fick hon en tandvärk som var så besvärande att hon fick äta värktabletter och den koncentrerade sig så småningom till den tand jag bytt ut amalgamet i. Inga tecken på inflammation i pulpan förelåg. Jag avlägsnade kompositen som var Z-100 och lade i täckförband, men det medförde inte någon förändring. Då avlägsnade jag även täckförbandet och alla symtom inklusive de bettfysiologiska försvann på några dagar. Därefter använde jag tanden som experimentlåda, i vilken jag testade olika material och varje gång kom alla symptomen tillbaka. Inte förrän jag testade Dyract gick det bra och hon har nu varit symptomfri i 3 år. Enligt allergitestet var hon inte allergisk mot akrylat.

Detta fall fick mig att fundera över om bettfysiologiska symptom kanske ofta orsakas av intolerans mot tandvårdsmaterial. Muskelvärk är ett av de absolut vanligaste symptomen i samband med intoleransreaktioner.

Fall 3.

50-årig författare, vars släkt är full av läkare, vilka alla försökt hitta orsaken till att han mådde så dåligt sedan många år. Han hade maximala poäng i mitt symptomformulär för alla organsystem utom för menstruationsbesvär och psoriasis. Inga symptom i munnen. Jag tog bort alla amalgamfyllningar men inte hans guldbro och ersatte med keramik och komposit. Ett år efter saneringen uppgav han noll symptom, vilket har kraftigt gynnat hans litterära produktion. Förbättringen kvarstår fortfarande efter 6 år.

Den skeptiske läsaren börjar nu tänka i placebobanor. Hur ska man annars kunna förklara att ett tandfyllnadsmaterial ger upphov till symptom i alla kroppens organ? I detta fall har vi inte endast att bedöma en möjlig intoleransreaktion utan även en toxisk effekt. Kvicksilver är ett enzymgift som strävar efter att binda sig till alla aminosyror med en SH-grupp och därmed förloras enzymets katalytiska förmåga. Den SH-blockerande effekten hos kvicksilver inhiberas om glutation (GSH) finns närvarande, vilket gör att olika organ och personer alltefter GSH-innehåll varierar i känslighet (5). Enzymbrist kan därmed uppstå i alla organ hos en person med lågt GSH-förråd, vilket ger upphov till funktionsstörningar i organen och därmed symptom.

Genom att mäta sulfathalten i urin relaterad till kreatininhalten får man indirekt ett mått på kroppens totala förråd av GSH (6). Detta test har jag låtit utföra på många patienter med symptom som misstänks amalgamrelaterade och funnit att de allra flesta ligger under normalvärdet.

Fall 4.

För ca 10 år sedan sökte mig en 45-årig kvinna för vanlig tandvård. Hon hade ständiga infektioner i luftvägarna och urinvägarna, astma som behandlades med sju cortisonsprayningar per dag (2000mg/dag) samt stor trötthet. Hon tillbringade fler dagar sjukskriven än närvarande på arbetet. Ständiga akutbesök på sjukhuset för urinvägsinfektioner, tachycardi med upp till 200 slag/min samt andnöd, diagnostiserad som krupp. Omfattande utredningar på sjukhuset gav ingenting.

Min behandling började med att jag gjorde en titankrona och pelare. Nästa dag ringde hon och klagade över en outhärdlig munsveda. Efter en vecka var jag tvungen att avlägsna krona och pelare. Svedan försvann gradvis. Därefter testade jag olika material i den rotfyllda tanden. Varje gång återkom svedan varför jag avlägsnade materialet och svedan försvann inom ett par dagar. Vi provade igenom alla material jag hade och några som jag fick låna av annan tandläkare, innan jag hittade ett cement och ett komposit som hon tolererade. Efter amalgamsanering 1992 har hon inte haft någon urinvägsinfektion, andnöd eller tachycardi, endast någon enstaka förkylning, ingen cortisonspray och tröttheten är borta, liksom munsvedan.

Munsveda kan ha många olika orsaker såsom svampinfektion, xerostomi, brist på vitamin B-12 eller andra B-vitaminer (7) men enligt min erfarenhet är intoleransreaktioner mot dentala material en mycket vanlig orsak.

Fall 5.

52-årig sjuksköterska med ett flertal urinvägs- och irisinfektioner sedan 70-talet. Migrän och svår värk i nacke och axlar tillkom på 80-talet. Den första sacroiliten debuterade 1987 och patienten fick då en anafylaktisk chock av Comfortidetabletter. Allergologisk utredning visade endast pälsdjursallergi. Värken i ländrygg och andra leder blev allt värre och de anafylaktiska chockerna kom allt tätare. Vid första besöket hos mig i nov. 1996 hade patienten minst en chock i veckan varför hon ständigt medförde en EpiPen, (adrenalin som injektionsvätska). Antalet akututryckningar till sjukhuset med svår andnöd var många. Eftersom patienten arbetar på Sahlgrenska sjukhuset sedan många år bestämdes det att hon skulle genomgå en stor utredning där. Gastrointestinal, neurologisk, endokrinologisk, allergologisk och yrkesdermatologisk undersökning kunde inte avslöja orsaken till hennes besvär och alla försök till medicinering resulterade i nya chocker. Patienten tror själv att hon reagerar på titanoxid som finns i de flesta mediciner. Hon blev sjukskriven.

Efter en tid med tillskott av stora mängder antioxidanter mådde patienten bättre och hade färre chocker. I underkäken fanns guldkronor och två broar utan amalgam under och i överkäken var alla tänder utom tre fronttänder försedda med antingen amalgamkronor eller guldbroar, varav några med amalgam under. Efter avlägsnande av allt amalgam och guld blev patienten mycket sjuk. Hon orkade knappast gå, fick allergiska anfall varje dag och en alltmer besvärande elöverkänslighet. Hon tillbringade sommaren i stuga utan elektricitet, blev allt bättre och kunde återgå till arbetet på halvtid i augusti -97 trots att en stor del av tiden tillbringades framför dator. Hela överkäken försågs med keramiska kronor eller broar efter höjning av bettet och uppbyggnad av flera kolfiberpelare. I underkäken endast två keramiska kronor p.g.a. rotfyllningsrevision. Guldbroarna kvarstår där.

Vid revision två år efter första besöket har patientens symptompoäng minskat från 110 till 10 och hon arbetar heltid. De allergiska reaktionerna är mycket sällsynta idag och utlöses av för mycket el i samband med överansträngning. Ryggvärken har minskat kraftigt och migränen utlöses endast av vin.

Fall 6.

54-årig dam vars problem började när hon fick en guldkrona med guldpelare 1965. Tanden avitaliserades först med arsenikpreparat och rotfylldes därefter med guttaperka. Hon fick mycket psykiska symptom, hysteriska utbrott och depression, varför hon använde Sobril i alla år. Andra problem genom åren var hjärnhinneinflammation, bältros, ständig värk i muskler och huvud. Vid diskbråcksoperation 1983 sattes en titanplatta in i skelettet, varefter ?helvetet bröt ut?. Hon blev sängliggande och är sjukpensionär sedan 1986. Enligt medicinsk undersökning var alla värden utan anmärkning. Hon medicinerade med Sobril, Cipramil, Treo, Pulmicort och Bricanyl för andningssvårigheter. Enligt epicutantest var hon allergisk mot nickel, palladium och kolofonium. Hennes symptompoäng enligt mitt symptomformulär var 207, vilket är mycket högt.

Efter tre månader med vitamin- och mineraltillskott samt en mycket hälsosam kost blev hon bättre i sina kroppsliga symptom. Fibertillskott gjorde underverk med mag- tarmproblemen, som dock återkom tillfälligt när jag extraherade den rotfyllda tanden. Jag testade ett kompositmaterial genom att etsa fast det vid en tand. Efter ca sex timmar började symptomen komma, gruskänsla i ögonen, ångest, nästäppa, hosta, skakningar i kroppen, tachycardi, muskelvärk i hela kroppen, svårigheter att andas. Efter avlägsnande av materialprovet försvann symptomen inom ett dygn. Det visade sig att hon inte tålde något komposit eller kompositcement. Det enda hon tålde var ett glasjonomercement, så jag bytte hennes komposit till Fuji LC, vilket gick bra. Patienten åkte sedan till GUA hälsocenter och genomgick en tarmkur, som innebär att man lever på saltvatten, sötvatten och Hawaiiansk lera i 10 dagar. Denna kur har jag funnit kan ha en mirakulös effekt på många patienter. Denna patient var just en sådan. När hon återkom hade hennes symptompoäng minskat från 207 till 36 och hon reagerade inte vid amalgamavlägsnande. Men det mest fantastiska var att nu tålde hon alla tandvårdsmaterial. Jag har bytt ut hennes glasjonomerfyllningar efterhand som de missfärgades utan några problem alls och även cementerat keramiska kronor med dualcement. Idag 2 år senare syns det på henne att hon har fått ett nytt liv, livslusten lyser i ögonen. Hennes medicinering består nu enbart av Sobril ibland för insomningsproblem.

Det verkar alltså som om man kan göra patienter mer materialtåliga genom att bygga upp kroppens försvarskrafter och läka ut det tillstånd som kallas läckande tarm. Det innebär att tarmens permeabilitet förändras med ökat läckage intercellulärt och på så sätt kan bakterietoxiner och osmälta proteiner läcka in i blodomloppet och ge upphov till toxiska och allergiska reaktioner. Orsaken till läckande tarm kan vara bl. a. infektioner med bakterier, svamp eller parasiter, tungmetaller, medicinering med antibiotika eller antiinflammatoriska läkemedel eller födoämnesallergier (8). Patienter med läckande tarm utvecklar gärna alltfler allergier eller överkänsligheter vilka uppenbarligen kan försvinna om tarmläckaget upphör.

Fall 7.

70-årig kvinna, som halkade och bröt ankeln. Därefter uppstod kraftig metallsmak i munnen. Tre månader senare hoppade hon i studsmatta hos sjukgymnasten varvid hon fick stötar i hela kroppen och blåsor slog upp under tungan. Hon blev trött och virrig, fick fler och fler symptom, framförallt mentala och neurologiska och tappade 12 kg i vikt. Hon kände sig till sist så dålig att hon skrev ner hur hon ville ha sin begravning ordnad. I munnen hade hon inget amalgam men däremot guldkronor gjorda i olika slags legeringar samt alla åtta tänderna i underkäken rotfyllda. Jag uppskattar antalet metaller i hennes mun till minst åtta. I överkäken en helprotes i färgat akrylat. Patienten önskade avlägsnande av alla metaller som ett sista försök att bli frisk Jag ersatte dem med kolfiberpelare med Superbond samt keramikkronor. I överkäken fick hon en ny protes i ofärgat akrylat utan namnremsa. Ett år efter behandlingen är hon strålande glad. Hon har gått upp i vikt 12 kg och symptompoängen har minskat från 55 till 9.

Detta fall illustrerar ett ganska vanligt kliniskt iattagbart fenomen, nämligen att överkänslighetsreaktioner kan utlösas av annan icke tandvårdsrelaterad företeelse, t ex ett kirurgiskt ingrepp, en olycka eller en utbrändhetssituation. Min hypotes är att patienten har en överkänslighet mot en eller flera av sina tandfyllnadsmaterial, men den ger henne inga kliniska symptom så länge avgiftnings- och immunförsvar lyckas upprätthålla balansen mellan angrepp och försvar. Men den dag någon ytterligare händelse belastar kroppens försvar kan balansen rubbas varvid sjukdom utbryter och överkänsligheten blir plötsligt kliniskt signifikant. Reducerar man då påfrestningarna genom att avlägsna allergener kan balansen återställas.

Diagnossvårigheter

Dessa fall visar att det finns många olika sätt att reagera på ett för individen olämpligt tandvårdsmaterial. Enligt min erfarenhet finns det inget material om vilket man kan säga att alla tål det. Det gör det naturligtvis svårt för tandläkaren att diagnostisera intoleransen. Tyvärr är inte epicutant hudtest ett bra diagnostiskt redskap. Uppenbarligen är inte alla patienter så lyckliga att de har huden som sitt chockorgan där det syns vad de reagerar på. I stället tycks det vara så att ett och samma material kan ge symptom i olika organsystem hos olika patienter. Dessa svårigheter är säkert ett skäl till att patienter med intolerans mot dentala material fortfarande inte tas på allvar inom det vetenskapliga etablissemanget med stort lidande som resultat för många patienter.

Psykoneuroimmunologisk förklaringsmodell?

Docent Jan Marcusson, dåvarande överläkare på hudkliniken vid Huddinge Sjukhus, föreslår att nickelallergi bör vara en markör för fara för utvecklandet av allergi mot dentala metaller såsom guld och palladium. Orsaken är att allergier mot dessa tre metaller ofta förekommer samtidigt hos många patienter, som remitteras för utredning av symptom, som misstänks härröra från dentala fyllningar. Alla tre metallerna tillhör övergångsmetallerna, vilket innebär att de har ett mycket reaktivt yttre elektronskal. Marcussons undersökningsgrupp bestod av 397 patienter, som remitterats för allergitest p.g.a. olika subjektiva symptom, av patienterna relaterade till dentala material. Han fann att hud- eller slemhinneaffektioner var mindre vanliga i gruppen medan symptom som trötthet och led- och muskelvärk drabbade över 50% av patienterna (11). Marcusson noterade också i en annan dubbelblind studie att epicutant hudtest med kvicksilver orsakade såväl psykologiska som somatiska symptom hos känsliga individer (12).

Vad kan det då finnas för hypotetisk förklaring av sambandet mellan dentala intolererade material och de generella symptom som hävdas av patienterna? Förmodligen bör svaret kunna hittas inom den nya vetenskap som kallas Psykoneuroimmunologi, tror Marcusson. Den bygger på en nyvunnen förståelse av ett funktionellt samband mellan immunsystemet, det endokrina och det neurologiska systemet. Frisättningen av joner från dentala material kan liksom andra allergen aktivera immunokompetenta celler, som till och med kan penetrera blod-hjärmbarriären och där utsöndra sina cytokiner och andra inflammatoriska mediatorer. Aktiveringen av cytokinerna i centrala nervsystemet kan leda till förändringar i nervfunktionen alltifrån beteendestörningar, förändringar i kognitiv funktion, sömnighet, anorexia till demens, coma och destruktion av neuron (13). Alltså är det inte så egendomligt att patienterna drabbas av många mentala och neurologiska symptom.

Intolerans mot metaller

Enligt min kliniska erfarenhet är det mycket ofta som cementeringen av den första guldkronan startar sjukdomsprocessen. Idag avråder jag alltid från användandet av guld i en mun som innehåller amalgamfyllningar. Det gjorde man redan på 1800-talet, en kunskap som sedan fallit i glömska. Idag är det ju ganska lätt att förverkliga detta mål, speciellt sedan Proceras allkeramiska krona gjort inträde på marknaden. Den är estetiskt överlägsen, den har bättre porslinshållfasthet, eftersom bindningen till kärnan är kemisk och preparations- och cementerings- tekniken är densamma som för guldkronor. Även kortare broar kan idag göras i keramik. De enda indikationer jag kan finna för metallbaserade dentala ersättningar är längre broar och implantat.

Dock har jag noterat ett ökat antal patienter som reagerar med systemiska symptom på titan, dels vid materialtest i munnen och dels genom reaktioner vid förtäring av läkemedel eller kosttillskott innehållande titanoxid. På sikt kan detta hota möjligheterna att använda implantat för att ersätta olika organ i kroppen. Orsaken till det ligger förmodligen i en allt mer omfattande användning av titanoxid som färgämne i mediciner, mat, kosmetika, tandkräm, hårvårdsprodukter mm. Ju fler gånger man utsätts för ett ämne desto större är risken för utvecklingen av allergi mot ämnet. Därför är glutenallergi så vanlig i Sverige men ovanlig i Kina, medan förhållandena för ris är det omvända. Troligen ökar vi på risken genom att använda tandkräm som innehåller både titanoxid och Nalaurylsulfat. Laurylsulfat har nämligen egenskapen att öka genomsläppligheten av testsubstanser genom huden (14). Dess påverkan på munslemhinnans permeabilitet är ännu inte studerad.

Kunskapslyft nödvändigt

Som kliniker känner man verkligen sin begränsning när man uppsökes av patienter med så komplex symptombild som ovanstående. Det finns så många frågor och det finns inget facit att slå upp svaren i eller någon instans med kunskap att remittera till. Men vi tandläkare måste sluta upp med att göra det enkelt för oss genom att sätta en psykstämpel på patienten och i stället taga vårt ansvar som munhålans läkare och försöka skaffa oss den kunskap om biverkningar av dentala material som våra patienter har rätt att kräva av oss.

Framtida forskning

Forskning om dentala intoleransreaktioner bör fokuseras på samarbete med andra medicinska specialister än psykiatriker t ex toxikologer och miljömedicinare. Amalgamforskningen hittills har koncentrerats på förväntade enkla linjära samband mellan Hg-exponering och kroppens reaktionssätt. Dagens miljömedicinska koncept bygger på begreppet ?total body load?. Man kan jämföra en persons kapacitet att tolerera miljöföroreningar med kapaciteten hos en regntunna att taga emot vatten. Sedan väl tunnan är fylld kan den allra minsta mängd toxiska kemikalier utlösa akuta symptom. Det handlar alltså om komplexa mönster där hänsyn måste tagas till sådana faktorer som kroppens nutritionsstatus, den totala toxiska belastningen, kvantitet och kvalitet på individens avgiftnings- och immunsystem, njurarnas förmåga till glomulär filtration och eventuellt läckage i tarmen. Studier som inte tar hänsyn till denna komplexitet kan inte längre göra anspråk på att vara vetenskapliga.

Litteratur

Bratel J. Adverse effects of dental materials. 1997; thesis.
Björkner B, Bruse M, Möller H. High frequency of contact allergy to gold sodium thiosulfate. Contact Dermatitis 1994;30:144-151.
Arbetarskyddsstyrelsen. Miljön på jobbet 1998;4.
Downey D. Porphyria induced by palladium-copper dental prostheses. A clinical report. J Prost Dent 1992;67:5-6.
Thunell S. Kvicksilvereffekter på porfyriomsättningen. Amalgamfrågan. Forskningsrådsnämnden 1998.
Gregus Z et al. Effect of glutathione depletion on sulfate activation and sulfate ester formation in rats. Biochem Pharmacol 1988;37:4307-12.
Henriksson PÅ et al. Tungan. Invest-odont. LIC förlag.1990
Bjarnason I, Peters T.J, Levi A.J. Intestinal permeability: Clinical correlates. Dig Dis 1986;4:83-92.
Stejskal V et al. MELISA ? an in vitro tool for the study of metal allergy. Toxicol in vitro 1994;8:991-1000.
Bland J, Bralley A. Nutritional upregulation of hepatic detoxication enzymes. J Applied Nutrition 1992;44: 2-15.
Marcusson J. Contact allergies to nickel sulfate, gold sodium thiosulfate and palladium chloride in patients claiming side-effects from dental alloy components. Contact Dermatitis 1996;34:320-323.
Marcusson J. Psychological and somatic subjective symptoms as a result of dermatological patch testing with metallic mercury and phenyl mercuric acetate. Toxicology Letters 1996;84:113-122.
Reichlin S. Neuroendocrineimmune interactions. New England J Med 1993;329:1246-1253.
Seidenari S, Motolese A, Beletti B. Pre-treatment of nickel test areas with sodium lauryl sulfate detects nickel sensitivity in subjects reacting negatively to routinely performed patch tests. Contact Dermatitis 1996;34:88-92.

Denna artikel har tidigare publicerats i Näringsråd & Näringsrön 1999;4 (4)
av Karin Öckert, privattandläkare och specialist i parodontologi.

_Karin Öckert
Gårdatandläkarna
Vädursgatan 5
412 50 Göteborg_